Introducción

El estado de choque se define como una forma generalizada de falla circulatoria aguda que puede llevar a una lesión tisular por hipoperfusión y aporte inadecuado de oxígeno a nivel celular que, eventualmente puede acarrear la muerte^1,2. El choque hemorrágico de origen no traumático (CHONT) es un subtipo de choque hipovolémico secundario a pérdidas sanguíneas por causas no relacionadas con trauma³.

La frecuencia de choque en los servicios de urgencia hospitalarios (SUH) es variable; estudios muestran que, 1 de cada 100 atenciones en los Servicios de Emergencias Médicas en los Estados Unidos involucran casos de choque⁴; de manera similar en Australia, alrededor del 11 % de las admisiones hospitalarias con estado de choque correspondieron a choque hipovolémico⁵, subtipo que contiene al hemorrágico no traumático y es el tercero más frecuente, después del séptico y el cardiogénico^5,6.

No todos los pacientes que presentan un sangrado finalizan con un estado de choque; sin embargo, la presencia de este último evidencia formas graves de enfermedad, con desequilibrios celulares y metabólicos profundos, que pueden ser amenazantes para la vida. Desde el punto de vista operativo, el diagnóstico de un choque requiere de variables clínicas, hemodinámicas y paraclínicas^1,2; estas aparecen como manifestación de un posible daño a los órganos y sistemas ante el fallo en la perfusión celular. Entre ellos se encuentran: elevación de la frecuencia cardíaca por encima de 100-120 latidos por minuto, piel fría, llenado capilar prolongado (>3 segundos), piel moteada, pulsos débiles, oliguria (<0,5 mililitros por kilogramo de peso corporal por hora), estado mental alterado (que típicamente incluye somnolencia, desorientación y confusión), presión arterial sistólica o media baja (<90 mmHg o <65 mmHg, respectivamente), y desde el punto de vista bioquímico, la hiperlactatemia⁶.

El CHONT es una condición aguda y grave que requiere intervención oportuna para disminuir el riesgo de desenlaces adversos serios. Estudios en población con CHONT atendida por servicios de emergencias médicas muestran un aumento del riesgo en la necesidad de intervenciones salvadoras de vida, además de muerte a 30 días. Factores como, la edad avanzada, comorbilidades preexistentes, taquicardia en el momento de la atención inicial estuvieron asociados con los desenlaces mencionados⁵.

Reconocer el choque, y el subtipo hemorrágico de origen no traumático, podría impactar en la mejora de los desenlaces adversos en esta población; dado que se considera una condición clínica tiempo dependiente, en donde la oportunidad en el diagnóstico y la implementación de los tratamientos para la estabilización del choque y las distintas etiologías que lo producen es crítica^7–9.

En este contexto, aunque el diagnóstico de choque depende de la integración de criterios clínicos, paraclínicos y biomarcadores¹, diversos estudios señalan que el personal médico y paramédico enfrenta dificultades para identificar a los pacientes gravemente enfermos y en estado de choque. Esto puede retrasar tanto la realización de estudios diagnósticos como la movilización de recursos necesarios para su atención, incluyendo monitoreo continuo, administración inicial de tratamientos estabilizadores (como hemocomponentes, antídotos de anticoagulantes o vasopresores) e intervenciones médico-quirúrgicas definitivas^10,11.

Entre las posibles etiologías del CHONT están la ruptura de aneurisma aórtico, la hemorragia obstétrica, la hemorragia gastrointestinal, la hemorragia pulmonar, las coagulopatías congénitas o adquiridas, las neoplasias hematológicas, el sangrado nasal, la hemorragia del tracto urinario, entre otros. La hemorragia gastrointestinal y la hemorragia obstétrica son las causas de choque hemorrágico reportadas con mayor frecuencia, lo que comprueba que pueden presentarse en contextos y poblaciones diferentes^3,12. En Colombia, se han realizado estudios que informan de manera indirecta la frecuencia del CHONT, descritos de manera aislada de acuerdo a la etiología en particular^13–15. Por ejemplo, en pacientes con hemorragia gastrointestinal, la frecuencia de choque fue de 13,8 %^13,14; en aquellos anticoagulados con sangrado mayor, fue de 2,43 %¹⁶; y en pacientes con embarazo ectópico roto, la frecuencia fue de 11,5 %¹⁵. Sin embargo, no hay estudios acerca del CHONT como fenómeno.

Conocer la frecuencia del evento y características de la población con un posible CHONT es esencial, con la perspectiva de entender y mejorar la preparación de las instituciones de salud y su personal, lo que podría contribuir a una mejor prestación de los servicios asistenciales, y al impacto positivo en resultados en salud. En nuestro medio, el CHONT no ha sido estudiado como condición clínica en la atención en los SUH. El propósito de este estudio fue estimar la prevalencia y caracterizar a la población con CHONT en los SUH, y explorar variables asociadas a choque y mortalidad.

Materiales y métodos

Tipo de estudio y escenario

Estudio observacional de corte transversal. Fue realizado en tres hospitales de alta complejidad con SUH ubicados en el área metropolitana del Valle de Aburrá, Colombia. El período de observación estuvo comprendido entre marzo de 2019 hasta marzo de 2020. Los hospitales participantes contaban con especialidades médicas y quirúrgicas para el manejo de patologías relacionadas con el CHONT, unidades de cuidado intensivo, servicio de cirugía permanente, disponibilidad de radiología intervencionista y endoscopia, y banco de sangre. En conjunto, estos hospitales atienden más de 95 000 pacientes por año en sus SUH. Estas instituciones prestan servicios a pacientes de Medellín y municipios circundantes.

Población y criterios de selección

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años atendidos en los SUH cuyo motivo principal de consulta fuera una hemorragia de origen no traumático. Se excluyeron:

● Pacientes con hemorragia obstétrica en el segundo o tercer trimestre de gestación, por ser atendidas en servicios obstétricos y no estar incluidas en la epidemiología del CHONT (según la literatura).

● Pacientes con enfermedad cerebrovascular hemorrágica, debido a que su fisiopatología está relacionada con hipertensión intracraneal y no con choque hemorrágico.

● Casos de choque no hemorrágico con sangrado menor, choque hemorrágico con atención previa en otra institución (transferencias), o choque hemorrágico en pacientes hospitalizados fuera del SUH.

Además, no se calculó un tamaño de muestra; se utilizó un muestreo no probabilístico por conveniencia y secuencial, incluyendo toda la población disponible que cumpliera los criterios.

Recolección de la información y clasificación

Los casos fueron identificados retrospectivamente a partir de registros clínicos y códigos de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) y clasificación única de procedimientos en salud (CUPS) asociados a hemorragia no traumática (Anexo 1). Las historias clínicas fueron revisadas para confirmar los criterios de inclusión. La extracción de datos se realizó entre julio de 2022 y enero de 2023 por co-investigadores entrenados (Vélez-Pérez, Jaramillo-Cardona, Vélez-Vélez), utilizando un instrumento diseñado en REDCap versión 12.2.7.

Se recolectaron datos sociodemográficos (edad, sexo, régimen de aseguramiento, proveniencia), clínicos (antecedentes, signos vitales, laboratorio: hemoglobina, hematocrito, lactato, exceso de base), etiológicos (tipo y causa del sangrado) y de manejo (procedimientos, tratamientos como vasopresores, ácido tranexámico, hemoderivados, sitio de estancia final y estado vital al alta). Todos los parámetros hemodinámicos, clínicos y biomarcadores se obtuvieron de las evaluaciones iniciales en el SUH.

Definición de variables

El estado de choque se definió de acuerdo con la Sociedad Europea de Cuidado Intensivo¹ y Jentzen et al.¹⁷, integrando criterios hemodinámicos, clínicos y de biomarcadores:

● Presión arterial sistólica <90 mmHg o presión arterial media <65 mmHg.

● Signos de hipoperfusión tisular: llenado capilar >3 segundos o escala de coma de Glasgow ≤14.

● Lactato sérico >2 mmol/L.

Para efectos de definición de choque, debía presentar hipotensión con hipoperfusión tisular o lactato sérico elevado.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis estadístico descriptivo de las variables de interés. Las variables cualitativas se expresan en valores absolutos y proporciones; y las variables cuantitativas se expresan en medias con desviación estándar (±) o medianas con rango intercuartil (RIC), según el tipo de distribución de los datos. Se evaluó el comportamiento de los datos obtenidos en la población de manera gráfica con sus respectivos histogramas.

La prevalencia de choque hemorrágico se estimó como la razón entre pacientes con hipotensión más hipoperfusión y el total de pacientes con sangrado no traumático, expresada en porcentaje. Los hallazgos se clasificaron en: hipotensión aislada, hipoperfusión aislada (lactato elevado y/o signos clínicos), e hipotensión con hipoperfusión (choque).

Se realizó un análisis exploratorio bivariado para evaluar las variables potencialmente asociadas con la presencia de hipotensión e hipoperfusión aisladas, e hipotensión con hipoperfusión; así como la relación entre los hallazgos de choque y el desenlace muerte. Para las variables cualitativas se utilizó test de X² para determinar la diferencia en proporciones, y para las variables cuantitativas se utilizó test de suma de rangos de Wilcoxon. Para estimar la magnitud de la asociación, se corrieron múltiples modelos de regresión logística binomial. Los análisis fueron realizados con el software estadístico R (versión 4.1.0, R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria) y R Studio (versión 1.4.1717, R Studio Inc., Boston, Estados Unidos).

Aspectos éticos

Este estudio se adhirió a los lineamientos de la Declaración de Helsinki para la investigación en seres humanos. El estudio fue aprobado por los comités de ética de investigación de las instituciones participantes, con registro en actas No. 10 - 2022 del 22 de abril de 2022, No. 4 del 21 de junio de 2022 y FR-DV-3329 del 25 de agosto de 2022. Los respectivos comités de investigación calificaron el estudio como bajo riesgo, por lo que no requirió de consentimiento informado.

Resultados

Se evaluaron 1784 historias clínicas de pacientes que consultaron a los SUH de las tres instituciones. Se excluyeron 1594 pacientes, de los cuales, 1451 no tenían criterios de hemorragia de origen no traumático, el resto de las causas pueden verse en la Figura 1. Se incluyeron para el análisis final 182 pacientes.

Figura 1. Flujograma de selección de pacientes del estudio.

*CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición.

Fuente: autores.

Del total de pacientes incluidos, el 59,8 % (n = 109) presentaron hallazgos de hipoperfusión y el 77,4 % (n = 141) presentó hipotensión. El 93,4 % (n = 170) de los pacientes presentaron hipotensión o hipoperfusión. La prevalencia estimada de choque fue del 43,9 % (n = 80); en estos, se observó hiperlactatemia en el 61,2 % (n = 49), llenado capilar prolongado en el 63,7 % (n = 51), y alteración del estado mental en el 33,7 % (n = 27).

En el 6,5 % de los pacientes (n = 12) se encontró alteración del estado mental, llenado capilar prolongado e hiperlactatemia, de manera conjunta. En la población sin hipotensión, el 70,7 % (n = 29) presentó al menos un hallazgo sugestivo de hipoperfusión. El 33,5 % (n = 61) presentó hipotensión aislada. La combinación de hallazgos clínicos se representa en la Figura 2.

Respecto a las características sociodemográficas, la media de edad fue de 60,4 ±19,3, y el 52,2 % (n = 95) eran hombres. El 75,8 % (n = 138) de la población era procedente del área urbana del Valle de Aburrá. En el 26,5 % (n = 48) de los pacientes se encontró antecedente de sangrado previo, siendo la hemorragia gastrointestinal la más común en el 75,0 % (n = 36) de los casos. El 10,4 % (n = 19) de los pacientes estaban anticoagulados al momento de la consulta al SUH, de los cuales el 63,2 % (n = 12) tomaban warfarina. Del total de la población, 13,8 % (n = 25) tomaban algún antiplaquetario, siendo el ácido acetilsalicílico el más frecuentemente reportado en 84,0 % (n = 21) de los pacientes. No se encontraron pacientes que consumieran anticoagulantes y antiplaquetarios combinados. La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial en el 43,6 % (n = 74) de los pacientes. El índice de comorbilidad de Charlson encontrado en la población fue de tres puntos (RIC 5). El resto de las variables se describen en la Tabla 1.

Tabla 1. Características sociodemográficas, antecedentes, y características clínicas y paraclínicas de los pacientes con choque hemorrágico de origen no traumático.

Variable	Total (n = 182)
Características sociodemográficas
Edad, media (±)	60,4 (19,3)
Género, n (%)
Masculino	95 (52,2)
Nivel de estudio, n (%)
Sin estudio	18 (9,9)
Primaria	44 (24,3)
Secundaria	39 (21,5)
Técnica	9 (5)
Tecnología	5 (2,8)
Profesional	14 (7,7)
Sin datos	52 (28,7)
Régimen EPS, n (%)
Contributivo	104 (57,1)
Subsidiado	77 (42,8)
Sin datos	1 (0,5)
Estrato socioeconómico, n (%)
Bajo (1 y 2)	71 (39)
Medio (3 y 4)	88 (48,3)
Alto (5 y 6)	23(12,6)
Procedencia, n (%)
Rural	37 (20,3)
Urbana	138 (75,8)
Sin datos	7 (3,8)
Antecedentes
Comorbilidades, n (%)
Hipertensión arterial	79 (43,6)
Diabetes mellitus II	32 (17,7)
Neoplasia sólida	24 (13,3)
Neoplasia hematológica	6 (3,3)
Trastorno de la coagulación congénito	1 (0,6)
Falla cardíaca	37 (20,4)
Enfermedad isquémica cardiaca	4 (2,1)
Enfermedad renal crónica	28 (15,5)
Sangrado previo	48 (26,5)
Tabaquismo	54 (29,8)
Alcoholismo	30 (16,7)
Índice de Charlson, mediana (RIC)	3 (5)
Antiagregación, n (%)	25 (13,8)
Tipo de antiagregante, n (%)
ASA	21 (84,0)
Inhibidores P2Y12	2(7,4)
Ambos	4 (16,0)
Anticoagulación, n (%)	19 (10,4)
Tipo de anticoagulante, n (%)
Heparina	3 (15,8)
Warfarina	12 (63,2)
AOD	4 (21,1)
Tipo de AOD, n (%)
Apixabán	3 (60,0)
Rivaroxabán	1 (20,0)
Dabigatrán	1 (20,0)
AINES, n (%)	9 (5,0)
Esteroides, n (%)	5 (2,8)
Características clínicas y paraclínicas
Presión arterial sistólica, mediana (RIC)	85 (13,2)
Presión arterial media, mediana (RIC)	60 (12,5)
Frecuencia cardiaca, media (±)	96,9 (21,7)
Índice de choque, mediana (RIC)	1,1 (0,5)
Llenado capilar, n (%)
≤3	94 (51,6)
>3	71 (39,0)
No reportado	17 (9,3)
Palidez, n (%)	157 (86,3)
Alteración del estado de conciencia†, n (%)	35 (19,2)
Gases arteriales solicitado, n (%)	97 (53,3)
Lactato mmol/L, mediana (RIC)	3,1 (5,4)
Base exceso, mediana (RIC)	-6,7 (5,4)
Hemoglobina mg/dl, media (±)	8,1 (2,7)
Medición de fibrinógeno, n (%)	27 (14,8)
Medición de calcio, n (%)	56 (30,8)

Las variables cuantitativas se expresan en media con Desviación Estándar (±), o mediana con rango intercuartil (RIC). Los signos vitales registrados fueron tomados del examen físico durante la primera evaluación médica a la admisión al SUH.

† Alteración del estado de conciencia definido por una disminución en la escala de coma de Glasgow.

*AOD: anticoagulantes orales directos. *AINES: antiinflamatorios no esteroideos. *ASA: ácido acetil salicílico. *EPS: empresa promotora de salud. *RIC: rango intercuartil.

Fuente: autores.

Al momento de la atención en el SUH, la mediana de presión arterial sistólica y presión arterial media fue de 85 mmHg (RIC 13,2) y 60 mmHg (RIC 12,5), respectivamente (ver Tabla 1). La mediana del índice de choque para la población con todos los hallazgos sugestivos de choque fue de 1,7 (RIC 0,7), para aquellos con al menos un hallazgo de choque fue de 1,3 (RIC 0,4), y de 1,0 (RIC 0,3) en la población sin hallazgos de choque.

En cuanto a las características de la atención, la terapia transfusional se indicó en el 86,2 % (n = 157) de los pacientes, y esta se inició en el SUH en 77,0 % (n = 121) de los pacientes. El hemoderivado más frecuentemente indicado fue glóbulos rojos empaquetados con una mediana de 2 unidades (RIC 1). El 9,4 % (n = 17) de los pacientes tuvieron transfusión masiva, de acuerdo a la definición clásica de la ASA (American Society of Anesthesiologists) definida como la administración de un volumen equivalente al volumen sanguíneo total del paciente (aproximadamente 70 mL/kg en adultos, o unos cinco litros en un adulto promedio de 70 kg) en un periodo de 24 horas, con una variante operativa, de más de diez unidades de glóbulos rojos empaquetados en 24 horas; de estos, seis por hemorragia gastrointestinal alta, una por hemorragia gastrointestinal baja, por hemorragia uterina, cuatro por síndrome aórtico agudo, y dos por ruptura de hematoma hepático por HELLP y aneurisma roto de arteria gástrica derecha.

El 87,9 % (n = 160) de la población recibió líquidos endovenosos, con una mediana 1000 mL (RIC 750). El uso de vasopresor fue necesario en el 20,9 % (n = 38) de los pacientes. El 33,0 % (n = 60) de los pacientes recibió ácido tranexámico, indicado en la hemorragia digestiva superior en el 16,5 % (n = 30). En el 54,9 % (n = 100) de los pacientes fue necesaria la internación en unidades de alta dependencia con una mediana de estancia de 4,5 días (RIC 1,4); la estancia hospitalaria tuvo una mediana de cinco días (RIC 10); el 16,7 % (n = 30) de los pacientes requirió soporte ventilatorio mecánico (ver Tabla 2).

La necesidad de control procedimental del sangrado fue requerida en 55,4 % de los casos (n = 101), siendo el más frecuente el control endoscópico en 27,5 % (n = 50). (ver Tabla 2). En cuanto a la etiología del sangrado, la más frecuente fue la hemorragia gastrointestinal en el 69,8 % (n = 127), de esta el 83,4 % (n = 106) fueron de vía digestiva alta; y de estas últimas, el 30,1 % (n = 32) requirió hemostasia endoscópica. La hemorragia uterina y el embarazo ectópico presentaron una frecuencia del 17,7 % (n = 32). El resto de las etiologías encontradas en la población pueden verse en la Tabla 3.

Tabla 2. Características de atención de los pacientes con choque hemorrágico de origen no traumático.

Variable	Total (n = 182)
Estancia hospitalaria días, mediana (RIC)	5 (10)
Ingreso UCE/UCI	100 (54,9 %)
Tiempo estancia en UCE/UCI (días), mediana (RIC)	4,5 (1,4)
Uso de ventilación mecánica	30 (16,7 %)
Días de ventilación mecánica, mediana (RIC)	1 (6)
Uso de vasopresor	38 (20,9 %)
Control procedimental del sangrado	101 (55,4 %)
Realización de estudio endoscópico del sangrado	50 (27,5 %)
Control quirúrgico del sangrado	39 (21,4 %)
Embolización	12 (6,6 %)
Administración de terapia transfusional	157 (86,3 %)
Unidades de glóbulos rojos, mediana (RIC)	2 (1)
Unidades de plaquetas, mediana (RIC)	0 (0)
Unidades de plasma fresco, media (±)	0,8 (2,1)
Unidades de crioprecipitado, mediana (RIC)	0 (0)
Transfusión masiva	17 (9,4 %)
Uso de líquidos endovenosos para reanimación
Si	138 (75,8 %)
No	22 (12,1 %)
Sin datos	22 (12,1 %)
Líquidos endovenosos (mL) para reanimación, mediana (RIC)	1 000 (750)
Uso de ácido tranexámico	60 (33,0 %)
Reversión anticoagulación
Vitamina K	5 (2,7 %)
Plasma fresco congelado	3 (1,6 %)
Complejo protrombínico	5 (2,7 %)
Otro	1 (0,5 %)
Ninguna	168 (92,3 %)

Las variables cuantitativas se expresan en media con Desviación Estándar (±), o mediana con rango intercuartil (RIC).

*UCI: unidad de cuidados intensivos. *UCE: unidad de cuidados especiales. *mL: mililitros. *RIC: rango intercuartil.

Fuente: autores.

La mortalidad hospitalaria en la población evaluada fue del 24,7 % (n = 45). La mortalidad directamente relacionada con el sangrado fue del 84,4 %. (n = 38); siendo más frecuente en los pacientes con etiología aneurismática (ver Tabla 3).

Tabla 3. Características etiológicas y mortalidad en la población estudiada con choque hemorrágico no traumático.

Variable	Total (n = 182)
Sitio del sangrado
Gastrointestinal	127 (69,8 %)
Grandes vasos	16 (8,8 %)
Útero/anexos	34 (18,7 %)
Nariz	1 (0,5 %)
Otro†	4 (2,2 %)
Etiología del sangrado
Hemorragia gastrointestinal alta	106 (58,2 %)
Hemorragia gastrointestinal baja	14 (7,7 %)
Hemorragia uterina	26 (14,2 %)
Embarazo ectópico	7 (3,8 %)
Hemorragia tracto urinario	3 (1,7 %)
Síndrome aórtico agudo	15 (8,3 %)
Epistaxis	1 (0,5 %)
Otro†	4 (2,2 %)
Mortalidad	45 (24,7 %)
Urgencias	19 (10,4 %)
UCI	21 (11,5 %)
Hospitalización	4 (2,2 %)
Cirugía	1 (0,5 %)
Causa de la muerte‡
Directamente relacionada con el sangrado	38 (84,4 %)
No relacionado directamente con el sangrado§	7 (15,6 %)
Mortalidad de acuerdo con etiología del sangrado
Hemorragia gastrointestinal alta	26/106 (24,5 %)
Hemorragia gastrointestinal baja	4/14 (28,5 %)
Hemorragia tracto urinario	1/3 (33,3 %)
Síndrome aórtico agudo	12/15 (80,0 %)
Aneurisma roto de arteria gástrica	1/1 (100,0 %)
Hemorragia gastrointestinal alta y anticoagulación	1/5 (20,0 %)

† Corresponde a sangrado espontáneo de arteria epigástrica inferior derecha, ruptura de hematoma hepático por HELLP, aneurisma roto de arteria gástrica derecha y hemorragia gastrointestinal de origen oscuro.

‡ El número total de muertes fueron 45. Las estimaciones de Causa de muerte se realizan con este denominador.

§ Muerte relacionada con una causa diferente al choque hemorrágico.

*UCI: unidad de cuidados intensivos. *UCE: unidad de cuidados especiales.

Fuente: autores.

Al explorar la asociación entre los distintos hallazgos de choque, la hipoperfusión (con sus componentes) y la hipotensión con hipoperfusión, se encontró asociación con muerte intrahospitalaria (ver Tabla 4). Los niveles de lactato mayores a 6 mmol/L estuvieron asociados a mortalidad intrahospitalaria (OR 3,01 [1,13-8,10]; p= 0,02).

Asimismo, al evaluar la asociación entre diferentes variables sociodemográficas y clínicas con la presencia de los hallazgos de choque al momento de la atención en el SUH, se evidenció que el sexo y el índice de choque se asociaron con hiperlactatemia; la frecuencia cardiaca, el índice de choque y la frecuencia respiratoria se asociaron con llenado capilar prolongado; la edad, el sexo y la frecuencia respiratoria con la alteración del estado mental; y la edad, el sexo, el antecedente de hipertensión arterial, la frecuencia cardiaca y el índice de choque con hipoperfusión (Anexo 2).

Tabla 4. Exploración de hallazgos de choque y asociación con mortalidad.

Variable	Odds Ratio†	IC 95%	valor p
Hipotensión	0,34	0,16; 0,74	<0,05
Hipoperfusión	2,00	1,38; 2,93	<0,05
Hiperlactatemia	1,59	0,79; 3,18	0,18
Llenado capilar	4,09	2,04; 8,50	<0,05
Estado mental alterado	2,49	1,12; 5,44	0,02
Hipotensión + Hipoperfusión	1,65	0,84; 3,27	0,14

† Los Odds Ratio presentados son crudos.

* IC: intervalo de confianza.

Fuente: autores.

Discusión

Este estudio presenta las características sociodemográficas, clínicas y de atención de la población con CHONT atendida en SUH de tres hospitales de alta complejidad entre los años 2019 y 2020 en el Valle de Aburrá; además, explora la asociación de algunas variables de interés con la presencia de hallazgos definitorios de choque, así como la relación de estos últimos con la mortalidad.

Encontramos como hallazgos principales que la prevalencia de CHONT en la población estudiada fue del 43,9 %, y que los pacientes que presentaron hipoperfusión tuvieron un incremento en el riesgo de muerte intrahospitalaria en más de dos veces.

La prevalencia de CHONT encontrada en el actual estudio presenta variaciones en relación con lo reportado en la literatura. En el estudio de 2019 de Holler et al., de cohorte de base poblacional realizada en un servicio de urgencias de Dinamarca, se encontró que las causas más frecuentes de choque fueron el séptico y el hipovolémico, esta última representó el 30,8 % de los casos; sin embargo, no se discriminaron entre las causas traumáticas y no traumáticas¹⁸. Mientras que el estudio Arendt et al., reportó que para el 2012, el CHONT representó el 6,0 % de las etiologías del choque de los pacientes que ingresaban al SUH de una institución de alta complejidad en el occidente de Australia¹⁹. También, en el estudio de Bloom et al., el choque hipovolémico no traumático representó el 11,5 % de las causas de choque que requerían atención por servicios de emergencias médicas para posteriormente ser traslados a SUH⁵. Las anteriores diferencias pueden ser explicadas por el contexto en el que se realizaron los estudios, pues la gran mayoría de ellos incluyen atención prehospitalaria.

La definición de choque adoptada para el actual estudio cumple con los lineamientos del Consenso Europeo de Medicina Crítica¹ que utiliza parámetros clínicos y paraclínicos que podríamos considerar como complementarios y pueden ayudar a mejorar la sensibilidad, permitiendo mejorar la captación de pacientes en condición grave y tiempo sensible en el SUH. Las definiciones de choque hemorrágico utilizadas por otros estudios en patología no traumática son adaptaciones extrapoladas de la hemorragia de origen traumático^3,20, y los criterios utilizados han sido presencia solo de hipotensión arterial o solo hiperlactatemia^4,5,21; sin embargo, cuando estos no están presentes, también puede reconocerse por hallazgos clínicos como: piel fría, llenado capilar lento, pulsos arterial periféricos débiles o ausentes, oliguria o anuria, alteración del nivel de conciencia o agitación²⁰. Esto también podría explicar las diferencias en los hallazgos.

En cuanto a los hallazgos en los pacientes con choque, la hipoperfusión, y cada uno de sus componentes por separado, fueron un evento frecuente y que estuvo asociado a muerte. En este sentido, la hiperlactatemia ha sido descrita como uno de los parámetros que sugieren desarreglo hemodinámico y metabólico, y mala perfusión tisular en pacientes críticamente enfermos que, se asocia a desenlaces adversos y pobre pronóstico¹. Por ejemplo, Bernhard et al., en una cohorte prospectiva de pacientes críticamente enfermos sin trauma con hiperlactatemia atendidos en un SUH, observaron un incremento del riesgo de muerte intrahospitalaria a 30 días, entre dos y trece veces más en pacientes con lactato elevado mayor a 8 mmol/L; dentro de la población analizada hubo pacientes con hemorragia gastrointestinal, síndromes aórticos y hemorragia de vía aérea²².

Llamativamente, en nuestro estudio la presencia de hipotensión estuvo asociada con una menor mortalidad, y los pacientes hipotensos e hiperlactatémicos no presentaron diferencias en cuanto a mortalidad comparado con aquellos sin hipotensión. El primer hallazgo es similar al descrito por Jentzer et al.¹⁷ pero en pacientes con hipotensión aislada o “preshock” evaluados en una unidad de cuidados intensivos coronaria, en quienes el riesgo de desarrollar eventos adversos es menor en comparación con aquellos con el fenotipo de hipoperfusión; y en cuanto al segundo, podría ser explicado en parte, por la hipoperfusión no tan profunda (mediana de lactato de 3,1 mmol/L en el estudio actual), y por tanto que, el daño de órgano pudiera considerarse en un punto de reversibilidad en los pacientes con lactato menor a 6 mmol/L, lo cual también ha sido evidenciado en varios estudios^22–25.

Por ejemplo, en la cohorte de Bernhard et al., previamente mencionada, donde los pacientes con hipotensión y niveles de lactato menor de 4 mmol/L, tuvieron un comportamiento similar al de los pacientes sin hipotensión²². En el mismo sentido, en el mismo sentido, los estudios de Kramer et al. y Del Portal et al., dos cohortes retrospectivas de pacientes críticamente enfermos sin trauma publicadas en 2010 y 2019, encontraron que la mortalidad varió en función de la hipotensión y los niveles altos de hiperlactatemia, observando aumento del riesgo solamente en pacientes con lactato inicial mayor a 6 mmol/L^24,25. En estos el tipo sangrado no fue discriminado en los análisis.

Otros parámetros, como el índice de choque, mostró estar asociado a todos los parámetros definitorios de choque. Este hallazgo es importante, dado que podría utilizarse como otro indicador en la discriminación de pacientes con choque hemorrágico, lo cual ayudaría a elevar el nivel de monitoreo, intensificar la oportunidad en ayudas diagnósticas e intervenciones específicas para mitigar el riesgo de desenlaces adversos²³.

La mortalidad del 24,7 % encontrada en nuestro estudio, es menor a la reportada por otras investigaciones. Por ejemplo, en el estudio de Bloom et al.⁵ que evaluó población con CHONT, la mortalidad reportada a 30 días fue del 28,6 %. En el estudio de Holler et al. la mortalidad estimada a 7 y 90 días de pacientes con choque hipovolémico en el SUH fue de 19,2 % (IC95 %: 15,7-22,7) y 36,8 % (IC95 %: 33,3-43,3), respectivamente¹⁸. Hallazgo que también puede estar en relación con el nivel de hipoperfusión y desarreglo tisular sistémico explicado previamente.

La mortalidad relacionada a la etiología de la hemorragia varió. La literatura internacional muestra que las principales causas en hemorragia no traumática son la hemorragia digestiva y la ruptura aneurismática²⁶, y que la mortalidad puede llegar al 100 % en el caso de la aneurismática, seguida de la hemorragia digestiva alta (60 %), y de las asociadas a útero/anexos (23 %)³, este último hallazgo es similar a lo encontrado en nuestro estudio. En Colombia, para el año 2022, el Departamento Administrativo Nacional de Estadística de Colombia reportó 1129 muertes por hemorragia gastrointestinal y 1426 por aneurisma aórtico²⁷. Y específicamente, en el caso de la hemorragia gastrointestinal alta, dos estudios realizados por Morales et al. y Rivera et al., en diferentes ciudades de Colombia, mostraron una la mortalidad hospitalaria del 9,5 % y 13,1 %, respectivamente^13,14.

En cuanto a las principales etiologías del CHONT, en nuestro estudio evidenciamos que, el síndrome aórtico agudo, la hemorragia gastrointestinal y la hemorragia uterina/anexos, fueron las más frecuentes, en ese orden. Dichos hallazgos son similares a los reportados por registros de instituciones oficiales de los Estados Unidos, en el que las etiologías mencionadas son las de mayor mortalidad³. La epistaxis, hemoptisis y neoplasias hematológicas son etiologías que cursan con CHONT con menos frecuencia, siendo del 1,9 %, 4,95 % y el 4,7 %, respectivamente^28–30. Esto se ve confirmado en el estudio actual al encontrar un único caso de epistaxis y choque. Esto probablemente se deba a una muestra insuficiente de pacientes con estas patologías dentro del estudio realizado.

Con relación a la edad y las comorbilidades de los pacientes del estudio actual, destaca que, la edad promedio fue menor en relación con los otros⁵, y el índice de comorbilidad fue moderado, similar al hallazgo de Holler et al., donde el índice de comorbilidad de Charlson fue hasta 2 y mayor a 2 en el 38,8 % y 28,8 %, respectivamente; y Arendt et al., observando un índice de comorbilidad de Charlson de 2 o más puntos para el 40 % de la población estudiada^18,19.

En el estudio actual se encontró que el 10,4 % de los pacientes estuvieron expuestos a anticoagulantes, lo cual es una frecuencia menor comparado con otros estudios similares. Por ejemplo, en el registro SOAR (Safety of Oral Anticoagulants Registry) publicado en el 2019 y donde se incluyó solamente pacientes con sangrado que tomaban anticoagulantes orales, se presentó una incidencia del 19,0 % para sangrados amenazantes para la vida. Los hallazgos del estudio actual en cuanto al sitio más frecuente de sangrado son consistentes con lo reportado en el SOAR, ya que la hemorragia gastrointestinal es el sitio de sangrado más común en los pacientes anticoagulados en el 51 % de los casos³¹.

En nuestro estudio, la terapia transfusional se utilizó como parte del manejo en la gran mayoría de los pacientes. Sin embargo, alrededor de un quinto de pacientes no recibió la terapia. Las guías de tratamiento de choque hemorrágico, propone como pilares del manejo la identificación del choque, el control del sangrado y la administración de hemocomponentes^32,33. El no uso de las dos últimas pudo estar asociado al no reconocimiento del choque o el desconocimiento de las guías de manejo, situación que debe ser explorada en estudios posteriores.

Otro hallazgo interesante relacionado con la administración de hemocomponentes fue que la transfusión masiva se presentó principalmente en las etiologías por síndrome aórtico agudo, hemorragia gastrointestinal y hemorragia uterina; hallazgo similar al reportado en la literatura en pacientes con indicación de uso de esta intervención fuera del contexto de trauma³⁴.

El impacto del estudio actual se encuentra en resaltar la importancia del CHONT en los SUH como una patología con alta morbimortalidad y con variedad importante de etiologías con características y abordajes diferentes que, requieren de medidas terapéuticas y procedimentales específicas que inician desde el primer contacto médico en el SUH.

Como fortalezas del estudio, en lo revisado en la literatura no se encontró un estudio de caracterización del CHONT en nuestro escenario, que incluyeran tres hospitales de referencia del área, y el posible espectro completo del fenómeno. Por su parte, la principal limitación del artículo es que la recolección de información de los pacientes de forma retrospectiva es dependiente de la calidad del diligenciamiento de los códigos CIE-10 para captar los pacientes, lo que podría estar generando un subregistro importante del evento. También, que la falta de acuerdo en las definiciones de choque hemorrágico podría arrojar el resultado encontrado²⁰, pero el uso de la definición operativa como la de Jentzer et al. permite discriminar los casos y los riesgos asociados¹⁷.

Adicionalmente, se previó sesgo de información y selección en el estudio, dado que, por las características de las instituciones participantes, pudieran tener mayor propensión a la consulta de paciente con condiciones específicas de retención de la población a dicha institución, aumentando la prevalencia del evento, por lo que desde el diseño se consideró la realización del estudio de forma multicéntrica.

Conclusiones

En conclusión, el CHONT es una condición clínica frecuente en los SUH con una prevalencia del 53,2 % para el presente estudio. La hemorragia gastrointestinal fue la principal causa, y la población adulta de mayor edad, con más comorbilidades y de estrato socioeconómico medio-bajo, la más frecuentemente afectada.

La hipoperfusión (clínica y bioquímica), se encuentra asociada a mayor mortalidad en esta población (OR 2,00 [1,38-2,93]), incluso por encima de la hipotensión, y por tanto debe ser buscada activamente, lo que podría mejorar la oportunidad en los estudios diagnósticos propios de la etiología, así como la vigilancia y las intervenciones para estabilización.

Se requieren de estudios adicionales que permitan establecer el papel que juegan las variables sociodemográficas en la oportunidad en la identificación de la condición y su efecto sobre desenlaces en salud.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al Hospital San Vicente Fundación sede Medellín, Hospital Alma Mater de Antioquia y Hospital Manuel Uribe Ángel por permitir el desarrollo de este estudio.

Al doctor Jovanny de la Trinidad Garcés Montoya, MD. Especialista en Medicina de Urgencias, por sus contribuciones en la construcción del protocolo.

Financiación

El estudio no recibió ninguna fuente de financiación.

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