Introducción
El
Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHO) se caracteriza por la formación de
múltiples quistes, aumento del volumen ovárico, elevación de esteroides
sexuales y exudado extravascular en respuesta a una exagerada estimulación
hormonal en el ovario, generalmente debido a la administración de hormonas
exógenas o por una reacción cruzada, como ocurre entre la Hormona Luteinizante
(LH) y la Hormona Folículo Estimulante (FSH)1,2. Ha sido considerado
una complicación del tratamiento de fertilidad asistida, siendo su principal
causa la iatrogenia asociada al uso de estimulación ovárica farmacológica3,4. En este contexto, la incidencia y la severidad del SHO
depende del centro de reproducción, el esquema de inducción de ovulación que se
utilice y el riesgo individual de cada paciente, llegando al 20 % en mujeres de
alto riesgo en Estados Unidos en el año 20195. No existen datos en la literatura colombiana sobre la
incidencia local de esta patología. Los factores de riesgo para
desarrollar SHO incluyen edad menor a 30 años, embarazo, síndrome de ovario
poliquístico, suplementación lútea con hCG, los protocolos con GnRH, niveles
altos de estradiol, entre otros6.
Las formas de SHO no asociado a
iatrogenia son poco comunes y se han asociado a niveles anormalmente altos de
Gonadotropina Coriónica Humana (hCG) como se puede encontrar en el embarazo
múltiple, molas hidatiformes y, menos frecuentemente, hipotiroidismo no
controlado, de los cuales no se disponen datos epidemiológicos debido a su baja
presentación5. Mediante una búsqueda en PubMed, se identificaron
únicamente ocho reportes de caso publicados entre 1998 y 2023 relacionados con
el síndrome de hiperestimulación ovárica asociado a hipotiroidismo en mujeres
embarazadas.
La fisiopatología del SHO secundario
a hipotiroidismo es poco conocida; no obstante, se ha identificado que la hCG
pertenece a una familia de glicoproteínas que comparten la cadena alfa con la
LH, FSH y hormona estimulante de tiroides (TSH) por lo que existe una reactividad
cruzada entre la TSH y receptores de FSH (FSHr), lo cual implica que niveles
altos de TSH pueden estimular los receptores
FSHr. Adicionalmente, se han
estudiado mutaciones específicas del gen FSHr,
en la cuales la asparagina en el extremo citoplasmático se sustituye por
aspartato en el codón 567, que puede provocar
sensibilidad cruzada tanto con la gonadotropina coriónica como con la TSH7.
La clasificación clínica se realiza
de acuerdo con la severidad de los síntomas, que determinarán la conducta
médica (Tabla 1)1,6.
Tabla 1.
Clasificación clínica de la severidad del síndrome de hiperestimulación
ovárica.
|
Grado
|
Síntomas
|
Volumen
ovárico
|
|
Leve
|
Dolor
y distensión abdominal
|
Inferior
a 8 cm
|
|
Moderada
|
Náuseas,
vómito, aumento del dolor abdominal
|
Entre
8-12 cm
|
|
Severa
|
Ascitis,
hidrotórax, oliguria, aumento del hematocrito, hiponatremia, hiperpotasemia,
falla renal, hepática, el choque hipovolémico, fenómenos tromboembólicos y
síndrome de dificultad respiratoria del adulto
|
Mayor
a 12 cm
|
Fuente: autores.
Entre las complicaciones de esta
condición se encuentran los eventos trombóticos
venosos (75 %) y arteriales (25 %), dentro de los cuales destaca el
tromboembolismo pulmonar como el evento venoso más grave, cuya
incidencia varía entre 0,7 y 10 % en casos severos8. Estos eventos
son causados por la producción y liberación de sustancias vasoactivas, como el
factor de crecimiento del endotelio vascular, junto
con otros factores que promueven la extravasación de líquidos, la activación de
agentes procoagulantes y disminución de la antitrombina III, lo que conduce a un estado de hipercoagulabilidad vascular; siendo estas sustancias liberadas tras la luteinización de
los folículos6,9,10. Para su manejo, se debe brindar
anticoagulación terapéutica independientemente a la presencia de gestación; sin
embargo, es importante realizar medidas tromboprofilácticas, como la heparina
subcutánea desde el ingreso y durante toda la estancia hospitalaria8.
Otras complicaciones debidas al
aumento del volumen del ovario son la torsión y la ruptura ovárica. La torsión
ovárica es poco frecuente, se presenta entre el 0,08 al 2 % de los casos11,
e implica un reto diagnóstico dado que el dolor abdominal puede confundirse con
la presencia de ascitis. Hay que sospechar que se trata de una torsión ovárica
dado el aumento en la intensidad del dolor y los hallazgos en una ecografía Doppler
donde se evidencie ausencia de flujo en el ovario; un diagnóstico rápido podría
permitir la realización de una detorsión por medio de laparoscopia o
laparotomía8,12. La ruptura de quistes ováricos, con una
incidencia del 0,1 %, es una complicación grave que igualmente es
difícil de diagnosticar13. La presencia de abdomen agudo, descenso
de hemoglobina, signos de hipovolemia o una ecografía con reporte de líquido
libre permite sospechar su diagnóstico14.
En el manejo del SHO causado por
hipotiroidismo es esencial iniciar la suplementación con tiroxina sintética de
manera temprana de 1-2 mcg/kg/día, por vía oral o endovenosa, de acuerdo con el
estado de conciencia de la paciente. Adicionalmente, en
casos leves el tratamiento es ambulatorio, centrado en el control de los
síntomas, el descanso y la hidratación. Para los casos moderados, se puede
optar por un enfoque ambulatorio siempre que se pueda realizar una vigilancia
regular de la paciente; de lo contrario, se recomienda manejo hospitalario que
incluya paraclínicos como función renal y hepática, electrolitos, pruebas de
coagulación, monitoreo ecográfico, seguimiento del peso y diuresis. Además, hay
que evitar los tactos vaginales y las relaciones sexuales para disminuir el
riesgo de ruptura de quistes. En los casos graves siempre se recomienda dar
manejo hospitalario que incluya los mismos controles mencionados anteriormente,
junto con un hemograma diario, radiografías de tórax, administración de
líquidos y medidas para prevenir complicaciones. La frecuencia diaria del
hemograma se justifica por la asociación directa entre la hemoconcentración, la
leucocitosis y la gravedad clínica12,14,15. El manejo será igual
para pacientes embarazadas y no embarazadas, y esto se definirá según la
gravedad clínica mencionada; es importante destacar que en presencia de
gestación requiere mayor monitorización por una mayor progresión de la
enfermedad12.
El drilling ovárico es un
procedimiento laparoscópico, comúnmente indicado en casos de ovario
poliquístico, que consiste en la punción y aspiración de quistes ováricos con
el objetivo de reducir su tamaño. En la literatura se ha documentado este
procedimiento en pacientes con SHO y un tamaño ovárico mayor a 4 cm, con el
propósito de prevenir complicaciones como la torsión ovárica. No obstante, es
importante señalar que se trata de un reporte limitado a sólo cuatro casos
publicados12.
Dada su manifestación clínica
infrecuente y variada, que puede dar lugar a complicaciones graves y
potencialmente letales, resulta fundamental exponer casos de esta condición a
fin de que el gremio médico adquiera un
mayor conocimiento sobre su presentación y abordaje. El objetivo de este
artículo es presentar una paciente en estado de embarazo con diagnóstico de
hipotiroidismo y abandono de tratamiento, diagnosticada con síndrome de
hiperestimulación ovárica asociado a complicaciones severas como ruptura,
torsión ovárica, trombosis radial y muerte fetal.
Caso clínico
Paciente de 31 años, migrante
venezolana, ama de casa, que cursa con embarazo de 15,2 semanas de acuerdo con
ecografía de primer trimestre. Presenta antecedente patológico de
hipotiroidismo secundario, con indicación de suplencia de levotiroxina en tableta
de 200 mcg, sin adherencia desde hace 8 años. Como antecedente quirúrgico
refiere hemitiroidectomía izquierda por nódulo benigno realizado a los 15 años.
En cuanto a antecedentes ginecoobstétricos, G2C1V1, con último parto en 2014,
el cual cursó con hipotiroidismo controlado con 250 mcg de levotiroxina y sin
complicaciones. En el embarazo actual cuenta con 2 controles prenatales. Ingresa al servicio de urgencias obstétricas remitida
de control prenatal por hallazgos de TSH elevada (401 mUI/L)
y T4 libre suprimida (0,07 ng/dL), asociado
a cefalea holocraneana, astenia, adinamia y fiebre no cuantificada. Al ingreso,
paciente alerta, orientada, bradilalica e hipoprosexica,
peso de 70 kg y talla de 156 cm, con cifras tensionales elevadas
(146/108 mmHg), sin alteraciones en la frecuencia cardiaca y afebril. Al examen
físico se identifica edema palpebral y edema grado I en miembros inferiores,
fetocardia positiva, sin otros hallazgos positivos.
Se decide hospitalizar dada la gravedad del cuadro clínico y, por parte de
perinatología, se indica iniciar suplencia con levotiroxina 125 mcg vía oral y
manejo antihipertensivo con nifedipina 30 mg vía oral. Se solicitan
paraclínicos para seguimiento y evaluación de posibles complicaciones del
hipotiroidismo no controlado.
Los estudios de ingreso evidenciaron
función renal y hepática conservada, un hemograma sin alteraciones y
anticuerpos antiperoxidasa elevados (107 UI/ml). La ecografía tiroidea mostró
cambios postquirúrgicos por hemitiroidectomía, con reducción del tamaño del
lóbulo tiroideo derecho. A partir de estos hallazgos, se considera paciente
cursando con hipotiroidismo de etiología mixta, secundario a intervención
quirúrgica y atrofia tiroidea por tiroiditis crónica asociada a enfermedad de
Hashimoto, confirmada por los niveles elevados de anticuerpos, asociado a un
riesgo de coma mixedematoso, con un puntaje de 40 en el score de
Popoveniuc.
Tras los diagnósticos establecidos,
al segundo día de hospitalización se ajusta dosis de levotiroxina a 2 mcg/kg/día,
se indica hidrocortisona 50 mg endovenosa y se traslada paciente a Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) en donde se continúa manejo instaurado. Se inicia
tromboprofilaxis farmacológica con enoxaparina 40 mg subcutánea y se realiza
ecografía abdominal dada la presencia de edemas y sospecha de ascitis, la cual
evidencia incremento del volumen ovárico de manera bilateral, con múltiples
lesiones quísticas multiseptadas: el ovario izquierdo de 123,6 x 91,6 x 114,7
mm y volumen de 679,8 cm³; el derecho, con un tamaño de 126,8 x 132,8 x 131,9
mm, para un volumen de 1162,8 cm³ (Figura 1). Perinatología plantea la
realización de drilling ovárico terapéutico con el fin de disminuir el
tamaño ovárico y evitar complicaciones como ruptura o torsión ovárica, una vez
estabilizada la paciente.
Figura 1.
Ecografía abdominal. A) Ovario izquierdo de aspecto quístico. B) Ovario
derecho de aspecto quístico multiseptado.
Fuente: autores.
Al tercer día de hospitalización, la
paciente presenta abdomen agudo acompañado de descenso de 4 g de hemoglobina en
menos de 24 horas (hemoglobina 5,0 g/dL), hipotensión (99/61 mmHg) y
taquicardia (108 lpm), por lo cual se considera paciente cursando con choque
hipovolémico clase II. Se inicia transfusión de 2
unidades de glóbulos rojos y es llevada a laparotomía exploratoria de
urgencia, en donde se encuentra hemoperitoneo de 1500 cc, ovario izquierdo
hemorrágico multitabicado de contenido quístico de aproximadamente 20 cm de
diámetro (Figura 2-A), ovario derecho torcido hemorrágico coagulado con signos
de isquemia de aproximadamente 25 cm de diámetro (Figura 2-B); ante estos
hallazgos y dado estado hemodinámico de la paciente, se realiza
salpingooforectomía bilateral, procedimiento realizado sin complicaciones; se
continua vigilancia y manejo de gestación en UCI. Al undécimo día de
hospitalización, se evidencia la ausencia de frecuencia cardíaca fetal. Se
considera que la paciente cursa con un aborto espontáneo, el cual se confirma mediante
ecografía, y se procede a la evacuación uterina sin complicaciones. Se brinda
acompañamiento psicológico dentro de la estancia hospitalaria según el
protocolo institucional. Al día siguiente, se observan miembros superiores
asimétricos. Se realiza Doppler arterial donde se documenta trombosis de
la arteria radial derecha, por lo que cirugía
vascular indica manejo con heparina no fraccionada 2500 UI cada 12 horas por
vía subcutánea, sin requerimiento de manejo endovascular.
Posteriormente, la paciente presenta estabilidad hemodinámica, sin alteraciones
neurológicas, hemoglobina en ascenso, TSH de 53,99 mUI/L y T4 libre en 0,75
ng/dl, así como mejoría clínica, ante lo cual se da egreso a los 20 días de
hospitalización con manejo de levotiroxina 125 mcg vía oral al día y control de
TSH y T4 libre en 6 semanas. Se brindó educación sobre importancia de
adherencia a manejo farmacológico. Debido a cambios de la entidad prestadora de
servicios, no se pudo continuar con el seguimiento de la paciente posterior a su
egreso.
Figura 2. Hallazgos
intraoperatorios. A) Ovario izquierdo hemorrágico multitabicado de contenido
quístico. B) Ovario derecho torcido hemorrágico coagulado.
Fuente:
autores.
Discusión
En este caso se presenta una paciente
gestante con hipotiroidismo no controlado, evidenciado por una elevación
significativa de la TSH (401 mU/L) debido al abandono del tratamiento, lo que
condujo al desarrollo de SHO grave. Esta clasificación se determina en función
del tamaño de los ovarios y las complicaciones asociadas. En el caso reportado
por Oliveira et al., una mujer de 32 años, primigestante, fue
diagnosticada durante el control prenatal con un SHO moderado, determinado por
ovarios de hasta 10,6 cm de tamaño, secundario a hipotiroidismo no controlado,
con niveles elevados de TSH (100 mU/L). Dado que la paciente se encontraba
estable, se optó por un manejo ambulatorio7. Entre las diferencias
más notables entre ambos casos se destacan los niveles de TSH
significativamente más elevados en nuestra paciente, la clasificación de
severidad, la presencia de complicaciones como torsión y ruptura ovárica, así
como la inestabilidad hemodinámica, lo que resultó en desenlaces diferentes. En
el caso de Oliveira et al., la paciente experimentó una regresión
completa de los quistes ováricos tras la suplencia hormonal y dio a luz a un
recién nacido sano, contrario a la muerte fetal de nuestra paciente. A pesar de
presentar etiologías similares, los casos tuvieron cuadros clínicos
desemejantes, lo que refleja la variabilidad de la enfermedad.
El reemplazo de hormonas tiroideas es
el enfoque terapéutico más efectivo para el síndrome de hiperestimulación
ovárica, logrando la regresión de los síntomas en pocas semanas tras el inicio
del tratamiento16,17. Esto ha sido confirmado en casos reportados
como los de Souza y Dharmshaktu, donde se evidenció la resolución de síntomas y
la reducción del tamaño ovárico con la administración de levotiroxina oral18,19.
Sin embargo, en nuestro caso, debido a la presencia de signos clínicos de
hemoperitoneo y choque hipovolémico, fue necesaria una laparotomía de
emergencia. Durante la cirugía, se identificó una hemorragia severa en un
ovario y torsión grave en el otro, lo que llevó a una salpingooforectomía
bilateral, impidiendo así la evaluación del efecto del tratamiento con
reemplazo hormonal.
Otra complicación evidenciada en
nuestro caso fue la trombosis. En la literatura se describe
la heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada como manejo
anticoagulante estándar, usando las mismas dosis que en pacientes no
embarazadas20,21; no obstante, ciertos pacientes pueden
requerir intervenciones adicionales, como se documentó en el reporte de caso de
García et al., donde además se realizó trombectomía. En nuestra
paciente, hubo una adecuada resolución con manejo farmacológico9.
Así mismo, Duarte et al., resaltan la importancia de medidas
farmacológicas tromboprofilácticas como prevención para esta complicación
usando heparinas de bajo peso molecular en menores dosis22. En
nuestro caso se brindó este tratamiento; sin embargo, se presentó trombosis en
la paciente, posiblemente asociado a los múltiples factores de riesgo
procoagulante que presentaba, como el estado gestacional, hipotiroidismo no
controlado y SHO.
En contraste con nuestro caso, Omari et
al., reportaron dos casos en los cuales fue posible conservar uno o ambos
ovarios mediante manejo quirúrgico. En el primer caso, una paciente de 20 años,
no embarazada, presentó SHO secundario a un proceso de fertilidad asistida
asociado a ruptura ovárica, y se logró la preservación de los dos ovarios
mediante el uso de suturas y material hemostático. En el segundo caso, una
paciente de 30 años, en la décima semana de gestación, presentó SHO secundario
a proceso de fertilidad asistida asociado a torsión ovárica bilateral. Se
realizó laparoscopia diagnóstica que culminó en una salpingooferectomia
izquierda por hallazgos sugestivos de necrosis, mientras que el ovario derecho
fue preservado posterior a la detorsión, al cual se le realizó seguimiento
ecográfico hasta finalización del embarazo13. En nuestro caso,
dichas técnicas conservadoras no fueron posibles debido al estado hemodinámico
de la paciente y hallazgos intraoperatorios sugestivos de isquemia en ovario
con torsión.
Durante la estancia hospitalaria de
nuestra paciente, se planteó la realización de drilling ovárico
terapéutico con el fin de prevenir complicaciones asociadas al aumento del
tamaño ovárico. El estudio de Troncoso et al., en el cual se describe el
manejo de quistes complicados en el embarazo, se
presenta un caso en el que se realizó de
manera exitosa este procedimiento que tiene doble efecto; facilitar el
procedimiento y prevenir una posible torsión ovárica23;
sin embargo, debido a la descompensación hemodinámica y abdomen agudo
secundarios a la ruptura y torsión ovárica, no fue posible llevar a cabo
un drilling en nuestra paciente. Cabe resaltar que, hasta la fecha, la
literatura no respalda de manera suficiente el procedimiento como medida
preventiva efectiva de complicaciones en pacientes con SHO.
Entre los aspectos
positivos de nuestro caso, se destaca la atención brindada por las
subespecialidades necesarias para el manejo de la patología y sus
complicaciones, así como la pronta intervención tras la identificación de la
condición de la paciente. No obstante, una de las principales limitaciones fue
la dificultad para realizar un seguimiento posterior al egreso médico, lo que
impidió evaluar la normalización de los valores de TSH y la evolución clínica
de la paciente. Además, la escasa información disponible en la literatura sobre
casos similares dificultó la comparación de intervenciones para determinar la
mejor conducta terapéutica.
Para futuros casos similares,
se sugiere considerar la implementación anticipada de técnicas como el drilling
ovárico, con el objetivo de prevenir complicaciones y preservar la función
ovárica. Asimismo, resulta fundamental reforzar la concienciación y educación
sobre la adherencia al tratamiento en mujeres en edad fértil con hipotiroidismo
a fin de prevenir este tipo de patologías.
Conclusión
El SHO secundario a hipotiroidismo en
el embarazo es raro y representa un desafío clínico con un impacto
significativo en la salud maternoperinatal debido a las potenciales
complicaciones que puede presentar. Si bien el tratamiento hormonal se reconoce
como la opción más eficaz, su aplicación no es adecuada en todos los casos, lo
que resalta la importancia de un abordaje individualizado que considere las
características clínicas y la evolución de cada paciente. Un mejor conocimiento
y comprensión de esta rara manifestación del SHO permitirán optimizar los
protocolos de manejo y mejorar los desenlaces materno-perinatales.
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