Memorias X Congreso Internacional
Médicas
UIS 2016 “Cardiología Clínica y Cirugía
Cardiovascular”
Tamizaje, caracterización y
factores de riesgo asociados a cardiopatías congénitas
Julián Ramírez-Cheyne*
*Médico. Magister. Profesor Universidad del Valle. Cali. Valle
del Cauca. Colombia.
Correspondencia: Dr.
Julián Ramírez-Cheyne. Correo electronico:
juracheyne@gmail.com
Las Cardiopatías Congénitas (CC) son las
anomalías congénitas más frecuentes y tienen gran impacto en la mortalidad
infantil y prenatal (March of Dimes Birth Defects Foundation, 2006). El
25% de los casos de recién nacidos vivos con CC son críticos y la Pulsi-Oximetría (PO) es una alternativa efectiva para su
reconocimiento temprano. Desde finales de los noventa, empezó a considerarse la
PO como alternativa para la detección temprana de circulaciones dependientes
del ductus en Recién Nacidos (RN), sin embargo los
estudios iniciales tenían tamaños de muestra insuficientes para establecer su
sensibilidad. A finales de la primera década del siglo XXI empezaron a
publicarse estudios que constituyen la evidencia para la introducción de la pulsioximetría como prueba de tamización para Cardiopatías
Congénitas Críticas (CCC), tales como:
-Estudio
noruego publicado en 2008: 50 008 RN, sensibilidad (S) 77,1%, especificidad (E)
99,4%.
-Estudio
sueco publicado en 2009: 39 821 RN, S 62,07%, E 99,8%.
-Estudio alemán publicado en 2010: 41 442
RN, S 77,8%, E 99,9%.
Estos estudios llevaron a las autoridades en
salud de los Estados Unidos a abordar el tema y a través de un encuentro que
incluyó padres, personal de cuidado primario, agremiaciones académicas y
expertos internacionales, se reunió la evidencia existente hasta ese momento.
Se definieron puntos de corte de la saturación de oxígeno y se generó un
algoritmo para tamización de CCC con PO para RN aparentemente sanos, todo lo
cual fue publicado en 2011.
Posteriormente, en el
año 2012, se publicó un metaanálisis que consideró 13
estudios y 229 421 RN, estimando una sensibilidad de 76,5%, una especifidad de 99,9%, una tasa de falsos positivos de 0,14%
y recomendando la PO como método de tamizaje para CCC.
Finalmente, en 2014 se
publicó un estudio chino en el cual se tamizaron 122 738 RN aparentemente sanos
según el algoritmo previamente establecido en Estados Unidos. Este estudio
encontró una sensibilidad de 83,6%, una especifidad
de 99,7%, una tasa de falsos positivos de 0,3% y se constituyó como el primero
realizado en un país de mediano-bajo ingreso, mostrando la utilidad de la PO en
este tipo de países.
La evidencia muestra que la PO es una
herramienta útil para detectar tempranamente CCC, el cual es uno de los
criterios necesarios para considerar que una enfermedad sea tamizada. De hecho,
desde 1968, Wilson y Jungner establecieron los
criterios para tamización de enfermedades y las CCC los cumplen uno a uno:
- Criterio 1. La condición buscada debe ser
un problema de salud importante.
Las CC tienen una
incidencia de 9/1000 NV, causan 10% de las muertes infantiles, 40% de las
muertes por anomalías congénitas y 30% de las muertes prenatales. En
particular, la incidencia de compromiso fisiológico severo por una CCC no
reconocida es 1/15 000 NV.
- Criterio 2. Debe existir un
tratamiento aceptado para los pacientes con enfermedad reconocida. Está bien
establecido y es aceptado que el manejo de las CCC es cirugía temprana o
terapia intervencionista con catéter.
- Criterio 3. Instalaciones
para diagnóstico y tratamiento deben estar disponibles.
Existen varios centros de referencia para el
manejo alrededor del país. El establecimiento de redes de atención que implican
el uso de telemedicina para el diagnóstico es una opción en zonas distantes de
dichos centros.
- Criterio 4. Debe existir
una etapa de latencia o sintomática temprana reconocible.
El 50% de los niños con CCC no presentan
ningún hallazgo al examen físico durante las primeras horas de vida, pero
pueden ser detectados por valores anormales de la saturación de oxígeno.
- Criterio 5. Debe existir
una prueba o examen adecuado.
La PO es una herramienta útil para detectar
tempranamente CCC.
- Criterio 6. La prueba debe
ser aceptable para la población.
La PO es un procedimiento rutinario, no invasivo,
fácilmente aceptado por los padres y por el personal de salud.
-Criterio 7. La historia
natural de la condición, desde su periodo latente hasta la enfermedad
declarada, debe ser bien conocida.
La fisiopatología e
historia natural de las CCC es bien conocida.
- Criterio 8. Debe existir
una política consenso acerca de a quién tratar como paciente.
La definición de CCC
está claramente establecida.
- Criterio 9. El costo del hallazgo de los
casos debe estar económicamente equilibrado en relación al gasto total de la
asistencia médica.
La costoefectividad
de la tamización de CCC con PO ha sido demostrada en Estados Unidos y Europa, y
se ha sugerido una costo-efectividad aún mayor en
regiones con tasas elevadas de diagnóstico tardío como en los países de bajos
ingresos.
- Criterio 10. La búsqueda de
los casos debe ser un proceso continuo y no un proyecto “de vez en cuando”.
Existen varias
localidades en el mundo donde se ha implementado como un mandato este método de
tamización. Este es un aspecto que depende más de la voluntad política de las
autoridades estatales.
CARACTERIZACIÓN
ETIOLÓGICA DE LAS CARDIOPATÍAS
CONGÉNITAS
Las CC tienen una etiología muy heterogénea.
Los estudios de caracterización etiológica de esta anomalía congénita muestran
que 25% se deben a cromosomopatías submicroscópicas o variaciones de número de copia (detectables
con técnicas de citogenética molecular como Hibridación In Situ con Fluorescencia o Hibridación Genómica Comparativa), 10%
se deben a cromosomopatías microscópicas (detectables con citogenética
convencional), 5% se deben a alteraciones monogénicas
y 2% a teratogénesis. El resto se consideran multifactoriales; es decir, que
42% de las CC son de causa conocida y la mayoría, 58%, son de causa
desconocida.
Estos datos explican por qué las pruebas más
usadas en el diagnóstico de CC son pruebas de tipo citogenético,
pero además muestran la importancia de investigar sobre factores ambientales
relacionados con su ocurrencia.
FACTORES AMBIENTALES ASOCIADOS A CARDIOPATÍA
CONGÉNITA
Se han realizado múltiples trabajos indagando
factores ambientales asociados a la ocurrencia de CC, específicamente exposiciones
maternas durante el embarazo. Entre los más estudiados están los siguientes:
- El consumo materno prenatal de ácido fólico
reduce la severidad de cardiopatías. En modelos animales se ha encontrado que
el folato previene cardiopatías por exposiciones teratogénicas
en las primeras tres semanas, incluido de aquellas inducidas por alcohol. Al
parecer la dosis para que el folato prevenga cardiopatías es ligeramente mayor
que la requerida para prevención de defectos del tubo neural, dado a su posible
mecanismo anti-teratogenico antioxidante.
- La exposición materna a
ácido retinoico/ vitamina A en concentraciones elevadas causan defectos
cardiacos del tracto de salida y de tipo septal. En
modelos animales se ha visto que dietas maternas sin vitamina A producen
defectos del tracto de salida y del arco aórtico, ventrículo único y cardia bifica; y que dietas
maternas con exceso de vitamina A producen defectos del tracto de salida y
defectos sépales. Posibles mecanismos teratogénicos
son: alteración de la especificación de cardiomiocitos
y de la migración de las células de la cresta neural.
- Tabaquismo materno tanto el
activo como pasivo se han asociado significativamente a CC. Un posible
mecanismo teratogénico involucrado es la inducción de
estrés oxidativo.
- Consumo materno de alcohol
se ha asociado a CC. De hecho la exposición prenatal a alcohol produce una
entidad específica conocida como síndrome de alcohol fetal que incluye CC.
Posibles mecanismos teratogénicos del alcohol son
apoptosis y alteración de la migración de células de la cresta neural craneal y
del mesodermo precordal anterior; disrupción de
varias vías de señalización como shh, fgf8, foxa2, goosecoid; disrupción de la expansión de la línea media; e
inducción de estrés oxidativo.
- Consumo materno de drogas
ilícitas tanto el consumo de cocaína como el de marihuana han sido asociados a
CC.
En estudios locales en Cali, Valle del Cauca,
llevados a cabo por nuestro grupo de investigación (datos no publicados aún) se
han encontrado otros factores de riesgo asociados a CC, entre los cuales cabe
destacar el consumo materno de agua sin tratar durante el embarazo, lo que nos
hace sospechar de la presencia de contaminantes en el agua que potencialmente
puedan causar CC.
Además, se han encontrado altas tasas de
exposición pasiva a cigarrillo durante el embarazo, consumo de alcohol durante
el embarazo y uso inadecuado de la suplementación con ácido fólico, determinadose que uno de los posibles mecanismos teratogénicos para el cigarrillo y el alcohol es la
inducción de estrés oxidativo, y los mecanismos anti-teratogénicos
propuestos para el ácido fólico es su efecto antioxidante. Sin embargo, la
teratogénesis por cigarrillo y alcohol en nuestro medio puede estar siendo
reforzada por el consumo inadecuado de ácido fólico.
CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
Las CC son la anomalía congénita más común y
tienen gran impacto en salud pública por lo que desde el punto de vista clínico
es necesario conocer acerca de ellas. Dada su gran heterogeneidad etiológica y
el alto componente ambiental en su ocurrencia se deben tratar de establecer, a
través de estudios de casos y controles, factores de riesgo locales que
permitan plantear estrategias preventivas específicas y efectivas.
Es importante educar a la comunidad sobre los
riesgos de la exposición a agentes teratogénicos
durante el embarazo y los potenciales beneficios del consumo adecuado de ácido
fólico. Las CCC cumplen con los criterios para ser incluidas en los programas de
tamización neonatal, por lo que en nuestro medio debería considerarse esta
posibilidad.
1. Kemper AR, Mahle WT, Martin GR, Cooley WC, Kumar P, Morrow WR, et al.
Strategies for implementing screening for critical congenital heart disease.
Pediatrics. 2011 Nov;128(5):e1259–67.
2. Thangaratinam S, Brown K, Zamora J, Khan KS, Ewer AK. Pulse
oximetry screening for critical congenital heart defects in asymptomatic
newborn babies: a systematic review and metaanalysis.
Lancet [Internet]. Elsevier Ltd; 2012 Jun 30 [cited 2014 Dec 5];379(9835):2459–64. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22554860
3.
Zhao QM, Ma XJ, Ge XL, Liu F, Yan WL, Wu L, et al. Pulse oximetry with clinical
assessment to screen for congenital heart disease in neonates in China: A
prospective study. Lancet [Internet]. Elsevier Ltd; 2014;384(9945):747–54.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60198-7