DOI: http://dx.doi.org/10.18273/revmed.v30n2-2017009
Presentación de Caso
Hernia hiatal: un desafío diagnóstico y terapéutico. A propósito de
un caso
Hiatal hernia: a diagnostic and therapeutic
challenge. Case report
José Julián Pérez Vaca1
Jairo Fabrizzio Viscarra Leon1
Cristina
Gabriela Ríos Orozco2
1 Médico. Postgradista de Cirugía General. Residente de
tercer año. Facultad de Postgrado. Escuela de Medicina. Universidad de
Especialidades Espíritu Santo. Guayaquil. Ecuador.
2 Médico. Postgradista de Medicina Interna. Residente
de primer año. Facultad de Postgrado. Escuela de Medicina. Universidad de
Especialidades Espíritu Santo. Guayaquil. Ecuador.
Correspondencia:
Dr.
José Julián Pérez, OMNI HOSPITAL Guayaquil – Ecuador. Dirección: Av. Juan Tanca Marengo y 13E. Tel: 0996164901. Correo
electrónico: jose.julian.perez.vaca@gmail.com
RESUMEN
La presentación clínica de
una hernia hiatal, constituye un verdadero desafío diagnóstico y terapéutico
para el personal de salud, debido a que la presencia de reflujo gastroesofágico
no es sinónimo de hernia hiatal y por otro lado la hernia hiatal no siempre
debuta con reflujo gastroesofágico, sino más bien se manifiesta con
sintomatología extra-abdominal como dolor torácico o manifestaciones pulmonares.
A continuación se presenta un caso clínico de una paciente de 66 años de edad
con diagnóstico de hernia hiatal tipo III con manifestación clínica de
neumonías a repetición, a la cual se le realizó una reparación del defecto
herniario por vía laparoscópica junto con una funduplicatura tipo Nissen a
360°, consiguiendo la curación definitiva tempranamente. La poca frecuencia de esta variedad de hernia
hiatal, y el abordaje mínimo invasivo con recuperación inmediata de la paciente
hacen de este caso interesante para la literatura y comunidad médica. MÉD.UIS. 2017;30(2):83-8.
Palabras
clave: Hernia Hiatal. Reflujo Gastroesofágico. Herniorrafia.
Laparoscopia.
ABSTRACT
The clinical presentation
of a hiatal hernia, is a true diagnostic and therapeutic challenge for the
health staff, because the presence of gastroesophageal reflux disease is not a
synonym for hiatal hernia and on the other hand, a hiatal hernia not always
debuts with gastroesophageal reflux disease, but rather manifests with extra
abdominal symptoms such as chest pain or pulmonary manifestations. We present
the case of a 66-year-old patient with a hiatal hernia type III with clinical
manifestation of recurrent pneumonias, to whom the repair of the hernia defect
was performed laparoscopically in conjunction with a 360 Nissen fundoplication,
achieving total recovery quickly. The infrequency of this variety of hiatal
hernia, and minimal invasive approach with immediate recovery of the patient
make this case interesting for the medical literature and community. MÉD.UIS. 2017;30(2):83-8.
Keywords:
Hernia,
Hiatal. Gastroesophageal Reflux. Herniorrhaphy. Laparoscopy.
Artículo recibido
el 26 de Junio de 2016
Aceptado para
publicación el 23 de Febrero de 2017
Introducción
La
Hernia Hiatal (HH) es una condición anatómica adquirida que se define como la
protrusión o prolapso del estómago proximal o cualquier estructura no esofágica
a través del hiato esofágico(1).
Las primeras descripciones de
hernias diafragmáticas se realizaron en el año de 1580 por Ambrosio
Paré, cirujano-barbero del Renacimiento que ocupaba el cargo de primer cirujano
del rey Carlos IX de Francia(2).
Con
el advenimiento de la radiología clínica se hizo evidente que la hernia
diafragmática era una anomalía relativamente frecuente, y no siempre se
relaciona con síntomas. La incidencia
real de la HH en la población general es difícil de determinar debido a esta
ausencia de síntomas(3).
Según
los criterios de Allison se han identificado los siguientes tipos de hernias
hiatales:
• Tipo I: también
llamadas hernias deslizantes, aparecen cuando el ligamento freno-esofágico
(membrana freno-esofágica) no mantiene la Unión Gastro-Esofágica (UGE) en la cavidad abdominal. Así pues, el cardias
se desplaza entre el mediastino posterior y la cavidad peritoneal.
• Tipo II: llamadas
hernias paraesofágicas o rodantes, se producen cuando la UGE está anclada al
abdomen pero el hiato, que suele ser grande, deja espacio para que las vísceras
se desplacen al mediastino. La presión relativamente negativa del tórax
facilita el desplazamiento visceral. Habitualmente, el fondo del estómago se
desplaza al mediastino.
• Tipo III: también
llamadas mixtas, son una combinación de la tipo I y II, en las que la UGE y el
fondo se desplazan libremente por el mediastino.
• Tipo IV: aparecen
cuando otros órganos en lugar o además del estómago se hernian a través del
hiato. De forma característica estas hernias son grandes y contienen parte del
colon o del bazo, además del estómago, dentro del tórax(4).
La
edad de presentación más frecuente es entre la 4a y 6a década de la vida y no existe diferencia en
cuanto al sexo. Cerca del 85% de las HH verdaderas corresponden a las hernias
de tipo I, las hernias de tipo II a un
14%, las tipo III ocurren menos frecuentemente en un 0,8% y las hernia tipo IV
en
menos
del 1%(3,10,11).
Muchos
pacientes con HH son asintomáticos o padecen síntomas muy leves, los cuales
pueden estar relacionados con el reflujo gastroesofágico como regurgitación y
pirosis en mayor frecuencia o disfagia, odinofagia, hematemesis y melena. Otras
manifestaciones no relacionadas con reflujo son molestias bucofaríngeas, asma y
dolor retroesternal.
Los
síntomas atípicos producidos por reflujo gastroesofágico se presentan en un
tercio de los pacientes y remedan una enfermedad respiratoria (disnea, tos,
expectoración, ronquera), cardíaca (precordalgia), pancreática (dolor
hemi-cinturón), gástrica (disfagia) o duodenal (dispepsia). Adicionalmente, en
pacientes con el estómago intratorácico puede llegar a producirse obstrucción
esofágica intermitente debido a la rotación que se ha originado a medida que el
órgano migra hacia el tórax y se asocian manifestaciones respiratorias, tales
como disnea por la compresión mecánica y neumonías recidivantes a causa de la
aspiración de contenido gástrico(5).
La
baja frecuencia de presentación de la HH tipo III convierte en un verdadero
desafío su diagnóstico, por lo que suele manifestarse como una masa
mediastínica incidental en la radiografía de tórax, donde se ve proyectada por
detrás del corazón, en el mediastino posterior, muchas veces con un nivel
hidroaéreo. Con el uso de tomografía computada multidetector, en particular con
reconstrucciones multiplanares, es posible caracterizar con detalle la anatomía
de la hernia y definir de qué tipo se trata, establecer si existe rotación
gástrica y de qué tipo es, evaluar la herniación de otras estructuras
abdominales además del estómago y, por último, establecer la presencia de
complicaciones como vólvulo o perforación gástrica.
El
estudio baritado esofagogastroduodenal es fundamental para caracterizar la
hernia en los casos en que se planea reparación quirúrgica, y es el mejor
estudio para determinar el tamaño de la hernia y la posición de la UGE. La endoscopía digestiva alta juega un rol
menor en el diagnóstico de hernia hiatal. Su mayor utilidad radica en confirmar
obstrucción gástrica y descartar lesiones mucosas concomitantes que puedan
sugerir isquemia(6).
El
tratamiento médico incluye una amplia gama de medicamentos como los antagonistas
de los receptores H2 o los inhibidores de la bomba de protones que alivian en
mayor o menor grado los síntomas. La mayoría de los autores acepta que el
tratamiento definitivo de la HH es quirúrgico y se basa en dos elementos
fundamentales: la reparación del hiato esofágico y la funduplicatura gástrica
con el objetivo de crear un manguito de presión. Las indicaciones para la
resolución quirúrgica son: hernia hiatal encarcelada, dolor torácico asociado a hernia hiatal
mixta, paciente con severa deficiencia de hierro secundaria a erosiones o
ulceraciones en la hernia hiatal, y hernia paraesofágica7. Dentro de
las técnicas quirúrgicas la cirugía abierta presenta una alta tasa de
complicaciones y precisa un tiempo de recuperación prolongado mientras que la cirugía
laparoscópica ha demostrado ser factible y segura, presentando una menor
estancia hospitalaria y menores tasas de complicaciones.
Se
presenta el caso de una hernia hiatal tipo III, con herniación del estómago
hacia el mediastino posterior, con el fin de discutir su manejo quirúrgico
mínimo invasivo y su pronta recuperación para poder profundizar los
conocimientos científicos de dicha patología debido a su baja frecuencia(10,11).
Presentación
del caso
Paciente
femenina, mestiza, de 66 años de edad, con antecedentes de hipertensión
arterial en tratamiento, quien consultó por presentar cuadro clínico de
neumonías a repetición, junto con dolor precordial, periodos esporádicos de
epigastralgia y reflujo gastroesofágico. Dicha sintomatología se exacerbó en
los últimos meses por lo que acudió a centro médico donde solicitaron
radiografía estándar de tórax, en donde se evidenció presencia de nivel
hidroaéreo en mediastino posterior superior al hemidiafragma izquierdo (Ver Figura 1).
Debido
a esto la paciente fue derivada al Servicio de Cirugía Bariátrica del Omni
Hospital, con el diagnóstico presuntivo de HH. Se le solicitó un estudio radiográfico contrastado de
esófago, estómago y duodeno, donde se observó protrusión del estómago hacia el
tórax a través del hiato esofágico con deslizamiento de la unión
esofagogástrica en sentido cefálico y enrollamiento del estómago sobre la
curvatura mayor (Ver Figura 2), reportándose HH mixta.
Con
este diagnóstico se decidió realizar una reparación por vía laparoscópica.
Dentro de los Hernia hiatal: Un
desafío diagnóstico y terapéutico. A propósito de un caso hallazgos
quirúrgicos se encontró una HH mixta de 8 cm de diámetro cuyo contenido fue el
fondo gástrico junto con epiplón mayor, razón por la cual se decidió realizar
una corrección del defecto diafragmático junto con una funduplicatura tipo
Nissen. (Ver Figura 3).
Figura 1: Radiografía estándar de tórax. A: Nivel
hidroaéreo mediastino posterior Fuente: autores
Pasos
de la técnica quirúrgica
• Asepsia, antisepsia
y colocación de campos quirúrgicos
• Diéresis: T1: 10mm
para-umbilical izquierda con técnica abierta, T2: 10mm sub-xifoideo, T3: 10mm
sub-costal izquierdo, T4: 5mm flanco derecho, T5: 5mm flanco izquierdo todos
ellos bajo visión directa (Ver Figura 4).
• Liberar adherencias
a nivel del ligamento falciforme y reducir la hernia diafragmática por vía
laparoscópica, identificando el saco herniario.
• Identificar el
pilar izquierdo del hiato y liberar adherencias del saco herniario hasta pilar
derecho, realizar un túnel retro-esofágico y traccionar el mismo permitiendo
identificar la curvatura mayor a nivel de borde inferior del bazo.
• Liberar los vasos cortos gástricos.
• Cerrar los pilares
del hiato con 4 puntos separados de prolene 2 -0 (Ver Figura 5A).
• Realizar maniobra
retro-esofágica para traccionar el fondo gástrico y armar la válvula
anti-reflujo con técnica de Nissen 360° con prolene 2-0 (Ver Figura 5B).
Posterior
al procedimiento quirúrgico se realizó estudio radiológico con contraste de
control donde se evidenció corrección del defecto herniario, con el techo
gástrico por debajo del hemi-diafragma izquierdo sin fuga del medio de
contraste hacia la cavidad abdominal (Ver Figura 6).
Figura 2: Estudio de tránsito esófagogastroduodenal
con medio de contraste. A: Hemidiafragma izquierdo. B: Estómago en mediastino posterior
Fuente: autores
La
paciente fue dada de alta médica en un periodo relativamente corto a las 48
horas posterior a la cirugía. Actualmente, después de seis meses de la intervención,
la paciente se encuentró totalmente recuperada, sin sintomatología
gastro-intestinal ni respiratoria.
Figura
3:
Hernia diafragmática. A: Pilar derecho. B: Pilar izquierdo. C: defecto
herniario. D: Esófago. E: Fondo Gástrico
Fuente: autores
Discusión
La
HH tipo III presente en el caso es una patología poco frecuente con una
incidencia inferior al 1%, como ya se había mencionado. Ante la sospecha diagnóstica de una HH o el
hallazgo incidental de la misma en una radiografía de tórax, la elección del examen
complementario para el diagnóstico definitivo es muy importante ya que la
solicitud de exámenes de gabinete extensos puede provocar retardo en el
diagnóstico y derroche de recursos económicos. Por tal motivo hay que recordar
que el gold standard en el
diagnóstico de HH es el estudio radiográfico contrastado de esófago, estómago y
duodeno, dicho estudio se puede complementar con una endoscopía digestiva alta
y una biopsia gástrica para descartar patologías concomitantes8.
Figura 4: Esquema de sitio de inserción de los
trocares a nivel Abdominal
Fuente: autores
Figura 5: Técnica quirúrgica. A: Fijación pilares
diafragmáticos. B: Funduplicatura Nissen 360°
Fuente: autores
El
tratamiento médico es poco eficiente en este tipo de patología ya que conlleva
un amplio cambio orgánico y funcional. El abordaje quirúrgico se convierte en
el tratamiento definitivo y este puede ser transabdominal o transtorácico ya
sea en forma abierta o laparoscópica con un alivio de los síntomas en un 80% al
100% de los pacientes en un periodo de seguimiento de diez años(7).
Con
respecto al tratamiento quirúrgico se puede optar por la cirugía abierta que
conlleva un riesgo de morbimortalidad y
estancia hospitalarias mucho más elevados de hasta nueve días más que el
tratamiento realizado con la técnica de video laparoscopía. El advenimiento y desarrollo de los
procedimientos quirúrgicos antirreflujo por vía laparoscópica han demostrado su
superioridad por presentar una
mortalidad reducida 0-0,5%, baja morbilidad (infección sitio quirúrgico,
dolor post-quirúrgico) 2-13% y una estancia hospitalaria reducida de hasta tres
días y con igual seguridad-efectividad que los procedimientos por técnica
abierta, ofreciendo una mejor opción quirúrgica para aquellos pacientes con
enfermedad severa o asociada a complicaciones9.
Figura 6: Estudio de tránsito
esófago-gastroduodenal con medio de contraste. A: Hemidiafragma izquierdo. B:
Estómago Fuente: autores
En
la actualidad se acepta que el procedimiento quirúrgico debe incluir la
reducción de la hernia, excisión del saco herniario, corrección del defecto
diafragmático, y la mayoría de los autores defienden la realización de un
procedimiento antirreflujo (Nissen, Hill, Toupet), basados en que dos tercios
de los pacientes con hernia diafragmática tienen evidencia objetiva de reflujo
gastroesofágico, además al movilizar el hiato probablemente se alteran los
mecanismos intrínsecos antirreflujo(9).
Según
el trabajo de Granados RJJ y colaboradores la funduplicatura tipo Nissen es la
técnica más efectiva. En este se evaluaron técnicas de funduplicatura del
esófago distal, tomando como principal la técnica de Nissen. Se obtuvieron como
resultado que la mejoría clínica con la técnica de Nissen fue del 80%, Toupet
70% y Door 50%. Estos datos indican que la técnica tipo Nissen es de utilidad
para la mejora de las sintomatologías atípicas del reflujo gastroesofágico. A
pesar de lo expuesto la técnica quirúrgica de Nissen tiene ciertas
complicaciones como disfagia, incapacidad para eructar y vomitar, Hernia hiatal: Un desafío diagnóstico y
terapéutico. A propósito de un caso llenura postprandial, dolor y flatulencia
que deben tomarse en cuenta, ya que aparecen en un 19% de los pacientes. En el trabajo de Aurora Carrasquer se notó
una mejoría clínica en la sintomatología típica y atípica en el 86% de los
pacientes sometidos a la operación, de los cuales el 76% tuvo una buena
calificación en los test de calidad de vida, lo cual refleja la utilidad de la
técnica de Nissen. Demostrando que la funduplicatura por la técnica de Nissen
tiene más efectividad para el control del reflujo que las funduplicaturas
parciales(12).
Por
lo expuesto anteriormente, esta fue la conducta terapéutica que se adoptó con
la paciente, obteniendo su egreso hospitalario temprano a las 48 horas y a
pesar de las complicaciones descritas en la literatura con la funduplicatura de
Nissen, durante el seguimiento del caso que hasta el momento es de seis meses
no se han reportado complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica, pero
si una mejoría notable en su calidad de vida.
Conclusiones
La
HH mixta es una patología poco frecuente cuya manifestación clínica por lo
general suele ser extra abdominal y cuyo hallazgo imagenológico es incidental.
El tratamiento quirúrgico de elección es por vía laparoscópica ya que reduce el
riesgo de infección del sitio quirúrgico, mejor tolerancia al dolor post
operatorio, menor estancia hospitalaria y una reinserción laboral más
temprana. La técnica quirúrgica de
elección es la funduplicatura tipo Nissen 360° que produce una respuesta de
satisfacción en los pacientes de hasta el 95%, sin embargo la técnica utilizada
dependerá de la experiencia del cirujano y de los hallazgos quirúrgicos al
momento de la cirugía.
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¿Cómo
citar este artículo?: Pérez JJ, Viscarra JF, Ríos CG. Hernia hiatal:
un desafío diagnóstico y terapéutico. A propósito de un caso. MÉD.UIS.
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