DOI:
https://doi.org/10.18273/revmed.v30n3-2017004
Artículo
Original
Enfermedad
trofoblástica gestacional en un centro oncológico de Caldas – Colombia durante el periodo 2001 – 2014
Gestational trophoblastic disease in oncological center on Caldas –
Colombia during 2001
Carlos Raúl
Villegas-Mejía*
José Arnoby
Chacón-Cardona**
Manuel Villegas-Jaramillo***
* Médico. Cirujano Oncólogo Clínico y
Radioterapeuta. Oncólogos del Occidente SA. Manizales. Caldas. Colombia.
** Médico. Magister en Salud Pública. Profesor Titular. Facultad de Ciencias
para la Salud. Departamento Clínico. Universidad de Caldas. Manizales.
Caldas. Colombia.
*** Estudiante V Nivel de Medicina. Escuela de Medicina.
Facultad de Salud. Universidad de Manizales. Manizales. Caldas. Colombia.
Correspondencia: Dr. Carlos Raúl Villegas Mejía. Oncólogos del
Occidente SA. Departamento de Oncología Manizales. Caldas. Colombia. Correo
electrónico: caravim@hotmail.com
RESUMEN
Introducción:
la enfermedad trofoblástica gestacional representa un espectro de enfermedades
con un denominador común que sirve de marcador diagnóstico, control y
pronóstico, la Subunidad Beta Gonadotrofina Coriónica Humana. Se pretende
revisar el patrón clínico de la
enfermedad trofoblástica gestacional en un centro oncológico de tercer nivel.
Materiales y Métodos: se constituyó una cohorte
retrospectiva de pacientes remitidas a la institución en la sede del
departamento de Caldas entre enero de 2001 a diciembre de 2014, con diagnóstico
de enfermedad trofoblástica gestacional, en la cual se analizaron variables de
tratamiento y evolución de la enfermedad.
Resultados: se obtuvieron 25
pacientes con edad media de 30 años; 68% tenían síntomas previos al diagnóstico
de menos de tres meses; 84% se diagnosticaron por ecografía y 80% por legrado;
52% con mola persistente y 24% con coriocarcinoma; 80% en etapa clínica I, 8%
en etapa III y 8% en etapa IV con metástasis en 36% al pulmón, 18% a sistema
nervioso central y 9% a hígado; 76% clasificadas como bajo riesgo. la media de
seguimiento entre diagnóstico y remisión
fue 6,3 meses, entre cirugía y remisión 6,4 meses y entre la primera
quimioterapia y la remisión 2,9 meses. Sobrevida global de 92%.
Conclusión:
los factores de mayor importancia en la
ocurrencia y evolución de la enfermedad trofoblástica gestacional son el nivel
de Gonadotrofina Coriónica Humana, la
histología, la presencia o no de enfermedad metastásica, el uso de multiagentes
en quimioterapia y finalmente el índice pronóstico internacional. MÉD.UIS. 2017;30(3):39-49.
Palabras
clave: Enfermedad
Trofoblástica Gestacional. Epidemiología. Tratamiento. Sobrevida.
ABSTRACT
Introduction: The gestational trophoblastic disease represents a
spectrum of diseases with a common denominator that serves as a marker for
diagnosis, monitoring, prognoses and follow-up, the Subunit Beta Human
Chorionic Gonadotropin. We review the behavior of gestational trophoblastic
disease in a cancer center of third level.
Materials and Methods: A retrospective cohort of patients referred to the
institution on Caldas department from january 2001 to december 2014, with a
diagnosis of gestational trophoblastic disease for analyzing treatment and
evolution variables.
Results: from 25 patients with median age of 30 years; 68% had symptoms for less than three
months; 84% are diagnosed by ultrasound and 80% by curettage; 52% with persistent mole and 24% with
choriocarcinoma; 80% clinical stage I, stage III 8% and 8% in stage IV with
metastatic to lung 36%, 18% to central nervous system and 9% to liver; 76%
classified as low risk; mean follow-up between diagnosis and remission was 6.3
months, between surgery and remission of 6.4 months and between the first
chemotherapy and remission 2.9 months. The overall survival was 92%.
Conclusion: The factors of greater importance in the occurrence
and evolution of gestational trophoblastic disease are the level of the Subunit
Beta Human Chorionic Gonadotropin, histology, presence or non-metastatic
disease, the use of multi-agent chemotherapy and finally the international
prognostic index. MÉD.UIS.
2017;30(3):39-49.
Keywords:
Gestational Trophoblastic Disease. Epidemiology. Treatment. Survival.
Artículo recibido el 31 de Marzo de 2016
Aceptado
para publicación el 20 de Mayo de 2017
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) representa
un espectro de enfermedades definidas como un trastorno de la proliferación de
las células trofoblásticas, las cuales constituyen un grupo heterogéneo de
lesiones interrelacionadas derivadas del epitelio trofoblástico de la placenta(1).
En la ETG se detecta la Subunidad Beta de Gonadotropina Coriónica Humana (βGCH)
que sirve como marcador diagnóstico, pronóstico, de respuesta y de actividad
tumoral relacionada con la progresión, la persistencia y la curación de la
enfermedad(2). Estas enfermedades se encuentran en el grupo de
enfermedades raras con una alta quimio-sensibilidad, que pueden curarse incluso
en casos de extensa diseminación(3).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la ETG
se clasifica en dos grupos, la mola
hidatiforme la cual puede ser incompleta o completa, y la Neoplasia
Trofoblástica Gestacional (NTG) la cual a su vez se divide en mola persistente
o invasiva, el coriocarcinoma, el tumor trofoblástico del sitio placentario, la
lesión trofoblástica diversa definida como del lecho placentario exagerado y
nódulo del lecho placentario, y las lesiones trofoblásticas no clasificadas(4).
La mola hidatiforme comprende el 90% de los casos, no es
invasiva y se desarrolla como resultado aberrante en la fertilización que
conduce a un proceso proliferativo con diferencias en presentación, hallazgos
ecográficos y hallazgos cromosómicos que pueden ser diploides o triploides. La
mola completa o clásica no tiene feto o embrión y en el 95% de los casos
muestra un cariotipo 46 XX resultado de la fecundación de un ovocito con núcleo
inactivo por un espermatozoide haploide que reduplica sus propios cromosomas
sin participación de los cromosomas maternos, y en un 5% de los casos el
ovocito inactivo es fecundado por dos espermatozoides haploides, uno con
cromosoma X y el otro Y, de origen paterno; mientras que la mola incompleta o
parcial contiene feto, embrión o saco gestacional, su cariotipo es triploide y
es el resultado de la fertilización de un ovocito con carga genética normal por
un espermatozoide duplicado o por dos espermatozoides; puede manifestarse como
cariotipo 69 XXY (70%), 69 XXX (28%) y 69XYY (3%)(5).
Las otras categorías de ETG representan el componente
maligno de la enfermedad, debido a su potencial invasivo local y sistémico y
están agrupadas en su definición como NTG
que puede desarrollarse de cualquier evento gestacional previo tipo
aborto, embarazo ectópico o embarazo normal.
La incidencia de la ETG
fluctúa ampliamente en el mundo desde la más baja de 23 por cada 100 000
embarazos en Paraguay, a la más alta en Indonesia de 1 299 por 100 000
embarazos, con variabilidad en parte dependiente de subregistro, diferencias en
criterios de diagnóstico o notificación, entre otros (6), (7), (8).
En algunos centros hospitalarios los especímenes de aborto o muestras de
legrados de sangrado del primer trimestre no se envían al laboratorio
histopatológico, por lo que se deja de diagnosticar un número desconocido de
casos de ETG.
Las formas malignas, representadas principalmente por el
coriocarcinoma, ocurren con una frecuencia de 1 en 20 000 a 1 en 40 000
embarazos en Estados Unidos y Europa respectivamente. En Asia, África y América
Latina oscila entre 1 en 500 a 1 en 1000 embarazos, con marcadas variaciones
regionales. En Latinoamérica se desconoce la frecuencia de la ETG dado que la
literatura aporta principalmente reportes de casos y experiencias
institucionales. Diferentes estudios han reportado datos sobre la ETG con
incidencias que puedan tener relación con las condiciones propias de cada
región, lo cual no es ampliamente estudiado, pero pueden ser objeto de
investigación (9), (10), (11), (12), (13).
Dado que en Colombia y en
el Eje Cafetero los reportes son escasos, se plantea la necesidad de
revisar la experiencia en oncólogos del
occidente, un centro de atención terciaria multimodal en oncología con sede en
cuatro departamentos de Colombia (Caldas, Risaralda, Quindío y Valle del Cauca)
donde se atienden los casos remitidos por hospitales y entidades de atención
ginecobstétrica de los municipios de influencia de esta institución, con el
objetivo de conocer la frecuencia, forma de presentación, factores de riesgo,
factores pronósticos, métodos diagnósticos, tratamiento y resultados obtenidos
en la ETG, en el período 2001 – 2014.
Los resultados iniciales de
este trabajo fueron presentados en el IV Congreso Sudamericano sobre Enfermedad
Trofoblástica Gestacional con el título “Tratamiento y seguimiento de la
Neoplasia Trofoblástica Gestacional: experiencia en un Centro de Atención
Terciaria de Colombia” en Sao Paulo, Brasil. 4 al 6 de diciembre de 2014.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio
analítico de cohorte retrospectiva de pacientes remitidas a Oncólogos del
Occidente como centro de referencia de enfermedades oncológicas. Se revisó la
base de datos del período comprendido entre enero de 2001 a diciembre de 2014,
en la cual se registró la información Institucional de la sede localizada en la
ciudad de Manizales, departamento de Caldas. La información se extrajo de la
historia clínica de ingreso a la institución y se aplicó un formato individual
de captura de información específica en la que se consignaron todos los eventos
relacionados.
El criterio principal de
inclusión fue el diagnóstico patológico de ETG y se excluyeron diagnósticos poco claros o sin confirmación patológica.
Se analizaron variables
demográficas (edad, ocupación, estado civil, municipio de procedencia,
departamento, zona de procedencia geográfica, hemoclasificación y nivel de escolaridad); clínicas (síntomas
al ingreso, estado funcional tipo Karnofsky,
método diagnóstico empleado, número de embarazos, partos y abortos;
clasificación según el índice pronóstico internacional, comorbilidades
presentadas, edad de inicio de vida sexual, número de compañeros sexuales,
presencia de enfermedad metastásica, sitio de metástasis, tiempo de inicio de
Quimioterapia (QT) con respecto a la
Cirugía (Cx), tipo de QT, cambio de
esquema de QT y motivo del cambio, número de ciclos de QT y fechas de inicio de
QT, fecha de curación, presencia de recaída y fecha de recaída, tratamiento de
rescate y esquema de QT de rescate, tipo de Cx realizada); patológicas (tipo
histológico y hallazgos histológicos en
la muestra); paraclínicas (cifra de βGCH previa, durante y en cada
ciclo de QT). Todos los tiempos se definieron en meses.
Los pacientes perdidos se
definieron como aquellos sin datos actualizados ni posibilidades de ubicación
por diferentes medios. Adicionalmente, se agrupó la edad en <20 años, 21-40
y mayor de 41 años, el tiempo de síntomas se agrupó en menos de tres, entre
tres y seis, y más de seis meses; la recaída se definió desde el punto de vista
clínico y/o paraclínico con base en ecografía, tomografía axial computarizada o
nivel de βGCH sérica. Por último, el seguimiento se definió como los
meses transcurridos entre el diagnóstico y el cierre del estudio (Diciembre de
2014), la fecha del último control en los perdidos o la fecha de fallecimiento;
el estado final se definió, según el último control, en dos categorías mayores:
Vivos(V) y Muertos(M).
Las variables cualitativas se
analizaron mediante proporciones y las cuantitativas con promedios y
desviaciones estándar. Para supervivencia se utilizó el método de Kaplan-Meier
y test de log-Rank. Se utilizaron los programas EpiInfo 6.04d - EpiInfo™
Versión 3.5.4 y SPSS versión 14.5®.
RESULTADOS
Se encontraron 25 pacientes con
diagnóstico de ETG en el período de estudio. La media de edad fue 30 ± 8,9 años
(rango: 17 a 57 años). La media de embarazos de la población estudiada fue de 2
(rango 1 a 8), la media de partos fue 1,3 (rango: 1 – 5) y la media de abortos
fue de 1,1 (rango: 1 a 4) (Ver Tabla 1a).
El principal método diagnóstico
empleado fue el ultrasonido (36%). Los hallazgos anatomopatológicos más
relevantes fueron las vellosidades hidrópicas en (26%). Para el grupo de NTG se
encontró el 74% en etapa clínica I, 10% para etapa clínica III por metástasis
pulmonar y finalmente 10% en etapa IV por presentar enfermedad metastásica a los pulmones, sistema
nervioso central, hígado, bazo, retroperitoneo e intestino (Ver Tabla 1b).
Según el índice pronóstico internacional
de la International Federation of
Gynecology and Obstetrics (FIGO, por sus siglas en español), en el grupo
general se encontró bajo riesgo en el 76% (puntaje menor o igual a seis) y alto
riesgo en el 24% (puntaje mayor o igual a siete), y en el grupo de NTG se
encontró 68% con bajo riesgo y 32% con alto riesgo. Entre otros factores de
riesgo definidos en la literatura, solo se registró el grupo sanguíneo en el
52% de las pacientes, de los cuales el 85% pertenecían al grupo O y 15% al
grupo A (Ver Tabla 1b).
Tabla 1a.
Características demográficas
Tabla 1b. Características
clínicas
Fuente: Base de datos Oncólogos del Occidente-sede Caldas
Tabla 2.
Intervención
Definición de Siglas:
ETG: Enfermedad Trofoblástica Gestacional
MTX: Metotrexate
EMA/CO: Etopósido – Metotrexate - Actinomicina D –
Ciclofosfamida - Vincristina
EMA: Etopósido – Metotrexate - Actinomicina D
IV: Intravenoso
IM: Intramuscular
QT: Quimioterapia
Cx: Cirugía
CO: Ciclofosfamida - Vincristina
MAC: Metotrexate
- Actinomicina D - Ciclofosfamida HTA:
Histerectomía
Fuente: Base de datos
Oncólogos del Occidente-Sede Caldas.
Después del procedimiento
quirúrgico, el 84% recibió QT. En el 5% de estos casos se inició tratamiento en
la primera semana, 24% entre la primera y segunda semana y el 71% después de
dos semanas de su procedimiento quirúrgico. Entre las pacientes con QT, el 71%
fueron tratadas con esquema de ocho días de Metotrexate - Leucovorin alterno y
un 14% con esquema EMA/CO (curso 1: Etopósido – Metotrexate – Dactinomicin -
Folinato de Calcio y curso 2: Vincristina - Ciclofosfamida) y el restante 15%
con esquemas basados en Metotrexate (Ver Tabla 2).
La media de ciclos de QT
empleados fue de 3,2 ciclos distribuidos en el 48% con uno a tres ciclos y 52%
con tres a siete ciclos. El tratamiento final de los pacientes consistió en Cx
y QT en el 80%, 72% con procedimiento
quirúrgico tipo legrado y 8% con procedimiento quirúrgico mixto tipo legrado e
histerectomía. En el 20% restante del global solo se realizó tratamiento
quirúrgico tipo succión, curetaje e histerectomía en el 4% y en 16% solo
succión y curetaje.
El patrón de presentación y
la evolución del nivel de β GCH mostró un descenso importante en la sexta
medición para las 25 pacientes con una media al inicio de 181 302,52 ± 283 UI,
(rango: 308 - 1 328 000) (Ver Gráfica 1).
Gráfica 1. Evolución
del Promedio general de la Subunidad βGCH sérica
Comportamiento del promedio
de las 25 pacientes en la muestra general de la Subunidad βGCH sérica desde el
momento del diagnóstico hasta el final del estudio. Sub BGCH: Subunidad βGCH.
Fuente: Base de datos
Oncólogos del Occidente-Seccional Caldas. Sistema SPSS 11.5 for Win (www.spss.com).
La media de seguimiento global fue
de 95,5 ± 53 meses (rango: 1 a 194) y la media del período libre de enfermedad
fue de 89,6 ± 52,6 meses (rango: 1 a 200) (Ver Tabla 3).
Tabla 3. Diferencias
en el seguimiento de pacientes según intervención (días)
DS: Desviación estándar
Fuente: Base de datos
Oncólogos del Occidente-Sede Caldas.
La sobrevida global fue del
92% a 5, 10 y 15 años para el grupo completo de ETG y del 90% para el grupo de
NTG en los mismos periodos analizados. La curación en las pacientes en las
etapas clínicas I, II y III fue del 100%, observación hecha a 5, 10 y 15 años.
Las dos pacientes que estaban en etapa IV fallecieron por causa de enfermedad
metastásica como se mencionó previamente de tipo multiorgánica (pulmón, hígado,
vagina, carcinomatosis intestinal, bazo y sistema nervioso central) y de
sistema nervioso central (Ver Gráfica 2).
Gráfica 2. Curva de
Sobrevida global:
Comportamiento de la curva de
sobrevida global de los pacientes
Fuente: Base de datos
Oncólogos del Occidente-Sede Caldas.
Sistema
SPSS 11.5 for Win (www.spss.com).
DISCUSIÓN
El subtipo molar se presentó
similar a lo reportado por otros autores donde la presentación de la NTG se
encuentra entre el 60-80% de los casos; en este trabajo se dio en el 76% y el
24% para el tipo molar siendo el mayor porcentaje para la mola persistente en
el 52% similar a otros datos reportados donde la mola persistente o invasiva
ocupa el mayor porcentaje (8).
Autores latinoamericanos coinciden
que el riesgo de un embarazo molar aumenta por encima de los 40 años, pero
considera el grupo etario por debajo de los 20 años, como de alto riesgo
(8). Igualmente, en la literatura se ha sugerido una relación directa con
el nivel socioeconómico bajo y la mala alimentación sin embargo, esto no ha
sido definido en estudios previos, hasta la fecha hay poca evidencia para
sostener esta relación en poblaciones con un nivel de salud y económico más
alto como en el Reino Unido y en Hawái. Esta variabilidad podría relacionarse
con diferencias genéticas, socioeconómicas, poblacionales, culturales o
ambientales, aspectos que no fueron evaluaron en este estudio (14).
Algunos autores han analizado aspectos como la
asociación de la paridad con la incidencia de mola, pero en la serie estudiada
no se consideró este aspecto. Otros estudios han analizado aspectos como
gravidez, abortos, edad de inicio de relaciones sexuales y número de compañeros
sexuales que han sido considerados como factores de riesgo (15).
Se ha considerado que el grupo sanguíneo A presenta un
riesgo mayor de enfermedad contrario al grupo O donde la frecuencia de coriocarcinoma es menor;
igualmente se ha definido que las pacientes con grupo A o AB presentan peor
pronóstico, pero dado que solo se contaron con datos en el 52% de los casos y
de estos solo se presentaron dos pacientes con subtipo A, no es posible coincidir
de manera valida este aspecto (14).
Según el estudio de Goldstein y Berkowitz, la hemorragia
vaginal fue la principal manifestación, reportada en el 97% de las pacientes,
lo que concuerda con los resultados presentados (16), (17). La
presencia de sangrado vaginal, útero agrandado y molestias pélvicas, sumadas a
una concentración elevada de βGCH sérica, son las manifestaciones
clínicas más frecuentes de una complicación del embarazo, ya sea amenaza,
pérdida, aborto o embarazo ectópico, y no la ETG como primera instancia de
trabajo en un servicio de urgencias por lo que se constituye como tal en una
muy importante opción diagnóstica que
debe ser tenida en cuenta ante cualquier alteración de este tipo en una persona
con sospecha o confirmación de embarazo, especialmente en el primer trimestre
del embarazo(14), (15).
El ultrasonido se ha convertido en la principal ayuda en
la detección de anormalidades relacionadas al inicio de la gestación y, aunque
es un método operador dependiente, su uso se ha incrementado en los centros
obstétricos. La evaluación rutinaria por ultrasonido pre-evacuación para la
detección de mola hidatiforme tiene sensibilidad de 44% y especificidad de 74%(18),
(19). Los hallazgos anatomo-patológicos de los especímenes
revisados concuerdan con otras series donde prevalece la presencia de
vellosidades hidrópicas, la decidua y el autolisado los cuales se presentaban
en mayor forma en los especímenes quirúrgicos(20).
En forma general, la NTG se
diagnostica cuando hay evidencia clínica, radiológica, patológica u hormonal de
ETG persistente o recidivante según la definición internacional de la FIGO y de
la clasificación de la OMS. Con mayor frecuencia el diagnóstico se hace después
de un embarazo molar, pero puede ocurrir después de cualquier tipo de gestación
tipo embarazo normal u aborto como es referido por la mayoría de autores(21).
Se encontró enfermedad localizada
en el 84% lo cual no concuerda con la presentación definida por otros autores
quienes encontraron que el 30% de los pacientes desde el inicio se presentaban
con enfermedad avanzada o metastásica (etapas III y IV), siendo en su mayor
parte a los pulmones, seguido del compromiso vaginal y en menor proporción el
compromiso hepático y cerebral(22).
Aunque la presencia de enfermedad
metastásica varía ampliamente en el momento de la presentación según el tipo de
enfermedad analizada. En el grupo de pacientes con NTG (etapa III-IV) se
encontró compromiso pulmonar en 36%, sistema nervioso central en 18% y 9% para
bazo, hígado, intestinal, retroperitoneo y vagina, similar al compromiso
orgánico reportado por Goldstein y Berkowitz(23) donde describe
igual compromiso metastásico topográfico pero con diferencia en los porcentajes
de presentación para cada sitio (pulmón 80%, vagina 30%, hígado, sistema
nervioso central 10%, como principales sitios).
La clasificación según el
índice de riesgo pronóstico internacional de la FIGO refleja la respuesta a
monoquimioterapia frente a poliquimioterapia en pacientes de bajo o alto riesgo
respectivamente. Al aplicar este indicador pronóstico al grupo general
estudiado de ETG se encontró que tres cuartas partes del grupo correspondían al
grupo de bajo riesgo (76%), al hacer la subdivisión se encontró que el 52% en
las pacientes con NTG correspondían al grupo de bajo riesgo (8% en
coriocarcinoma y 44% a mola persistente) siendo el 24% para el subgrupo de mola
completa (20%) e incompleta (4%) similar a otras series mayores donde el 70% al
80%, lo constituye el grupo de bajo riesgo en ambas clasificaciones,
constituyéndose en un factor pronostico(24).
La QT es curativa en la mayoría de casos de ETG puesto
que estos tumores trofoblásticos malignos son altamente quimio-sensibles y representan uno de los pocos tipos de
cáncer para los cuales la terapia de agente único está aún en uso y es
considerada altamente efectiva(25), (26).
La elección del esquema de agente único o en
combinación, depende de la categoría de riesgo según el índice de riesgo
internacional, del estadio de la enfermedad y del empleo previo de medicamentos
en las pacientes. En el grupo tratado se empleó QT como tratamiento básico
siendo el esquema más usado el Metotrexate / leucovorin seguido de EMA/ CO(27),
(28), otras pacientes se manejaron con esquemas basados en Metotrexate,
lo cual concuerda con otros estudios en que los tratamientos giran en torno a
este medicamento en forma única o en combinación o simplemente con el modo de
aplicación y la frecuencia del mismo, donde el empleo de protocolos con agente
único ha logrado remisiones superiores al 90% en etapa I y al 80% en etapas II
y III, concordante con los resultados obtenidos en el
presente estudio(29), (30), (31), (32).
El número de ciclos de QT
empleados tuvo una media de 3,2 para lograr la remisión, lo cual implica de seis
a siete semanas de tratamiento, que concuerda con otros autores quienes
demuestran que la respuesta es rápida una vez se inicia la aplicación de QT con
promedio de uno a dos meses de uso(33).
La aplicación de
tratamiento sistémico con QT en la primera semana luego del procedimiento
quirúrgico ha sido estudiada como factor pronóstico y de respuesta, presentando
resultados no concluyentes (34). En la muestra, el 4% recibió QT en
la primera semana y el 56% después de dos semanas (promedio de 1,2 semanas).
Otros autores han considerado la opción de aplazar el inicio de quimioterapia a
24 semanas, sin comprometer los resultados finales, lo cual difiere del
concepto previo. En el grupo estudiado la persistencia de enfermedad activa
luego de un primer esquema de QT se rescató con base en esquemas de segunda
línea tipo EMA/CO y MAC (Metotrexate, Actinomicina D y Ciclofosfamida o
Clorambucil) similar a lo definido en la literatura (35).
El análisis del seguimiento
de los pacientes desde diferentes momentos del proceso de atención muestra
diferencias de interés, evidenciando que es una enfermedad altamente
quimio-sensible y de respuesta rápida una vez se inicia el tratamiento (Ver
Gráfica 3)
|
Gráfica 3. Diferencias en días en el
seguimiento de los pacientes según la intervención realizada: Definición
según el número de días empleados entre cada una de las intervenciones
realizadas para lograr la remisión completa de los pacientes en el
tratamiento global |
Dx: Diagnóstico, Cx: Cirugía, QT: Quimioterapia, RC: Remisión
Completa/Curación, T: Tiempo, F: Fecha, F.RC: Fecha de remisión, F.Dx: Fecha de
diagnóstico, F.Cx: Fecha de cirugía, F.QT: Fecha de quimioterapia, DS:
Desviación estándar
Fuente: Base de datos
Oncologos del Occidente-Sede Caldas. Sistema SPSS 11.5 for Win (www.spss.com)
La sobrevida global de ETG
fue del 92%, la cual puede ser considerada baja ya que en los centros
especializados se encuentra cercana al 100%. Al comparar estudios con similares
características, se encuentra el trabajo de Ngan et al. En el cual la sobrevida a 5 años es fue 97,3% (etapa clínica
I), 85,7% (II) y 82,8% (etapa clínica III) frente al 92% para todas estas
etapas en Oncólogos del Occidente,
pero con una diferencia marcada por los dos pacientes en etapa clínica IV donde
se encontró una sobrevida a 5 años de 0% frente al 61,9% del estudio de Ngan et al.(35).
Al analizar la sobrevida
con base en la clasificación por índice pronostico internacional se encuentra
que el grupo de bajo riesgo presentó a cinco años un 97,3% en el grupo comparador
frente al 100% en la institución y en el grupo de alto riesgo del 79,5% en Ngan et al. frente al 67% en el presente
trabajo, con disminución notoria como resultado de los dos pacientes de
coriocarcinoma fallecidos(35), (36) lo cual podría explicar estas diferencias tan notorias pero sumado al
evento anterior también hay que considerar que el número de pacientes es muy
pequeño comparativamente a otras series con la salvedad como ya se explicó, de
no ser una institución dedicada al tratamiento y estudio de este tipo de
patologías lo cual posiblemente estaría en relación a los hallazgos de otros
estudios si no se consideran estás variaciones (37).
Es de anotar que no se encuentran estudios sobre la
supervivencia de pacientes con esta patología en Colombia, por lo que se
considera de gran importancia continuar este tipo de observación en centros de
atención especializada, tanto a nivel gineco-obstétrico como oncológico, ya que
los estudios presentes se relacionan con los aspectos bioquímico, genético,
presentación de caso o revisión de tema(38), (39), (40).
LIMITACIONES
Se debe considerar principalmente el bajo número de
pacientes en el estudio ya que se trata de una institución de tercer nivel de
atención oncológica en la cual se observa una frecuencia baja por no ser un
centro de atención obstétrica sino de patología oncológica general además de
ser un centro de referencia de estudio, diagnóstico y tratamiento tanto de
complicaciones oncológicas de otros como de cada una de las neoplasias y como
segundo punto importante considerar que se trata de un estudio de carácter
retrospectivo.
CONCLUSIÓN
Los resultados permiten concluir
que el mayor grupo de pacientes estaba en las edades de alto riesgo, con un
aumento del tamaño del útero y la presencia de sangrado vaginal anormal entre
otros, con síntomas que llevan a consulta rápida, en mayor porcentaje por
patología maligna sospechada por ultrasonido y confirmada por
biopsia-succión-curetaje y hallazgos histológicos similares a otros reportes lo
que condicionó un diagnóstico en etapas iniciales y definidos en su mayor parte
por el (empleo del índice de riesgo internacional) como de bajo riesgo. Se
empleó principalmente el esquema de quimioterapia basado en
Metotrexate/leucovorin semanal con inicio de aplicación menor a dos semanas
luego del procedimiento quirúrgico, para obtener una respuesta rápida con una
cifra de curación alta ligeramente por debajo del promedio de grandes
centros a nivel mundial de manejo de
esta patología y datos similares a otros estudios desarrollados en otros
lugares.
Estos resultados deben
animar a otros grupos, especialmente del área gineco-obstétrica, a adelantar
estudios que permitan detectar casos en etapas tempranas y reconocer que la ETG
existe y debe ser considerada dentro de las causas probables de sangrado del
primer trimestre del embarazo. Además, se genera un llamado al manejo adecuado
mediante estudio histopatológico de todas las pacientes atendidas por esta
causa tendiente a obtener información de los casos a tiempo para así lograr
disminuir la mortalidad en una patología considerada potencialmente curable.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Proyecto avalado por el
Departamento de investigaciones de la institución quien permitió el uso de su
razón social en el texto; además se ajusta a las normas éticas vigentes en
términos de la investigación descriptiva en el área clínica (resolución 8430 de
1993 Ministerio de Salud), donde se demuestra que el trabajo no incide en la
evolución o identificación de los pacientes de ningún modo y no hay
manipulación diagnóstica, terapéutica o de seguimiento sobre los mismos,
constituyéndose en un trabajo sin riesgo para la población de estudio. Se
siguen los principios éticos de investigación en humanos o animales según la
Declaración de Helsinki de 1975 y revisada en el 2000, la financiación se basó en recursos propios de los
investigadores por lo que no existieron conflictos de interés de ningún tipo
con empresas privadas o no ni otro tipo de relación con alguna entidad en
especial, además los autores declaran no tener impedimentos ni conflictos de
interés en la recolección, análisis de la información, ni en los resultados y
solo es responsabilidad de los mismos los conceptos allí emitidos.
FINANCIACIÓN
La totalidad de los gastos generados en revisión de las
historias, captura de la información, análisis de los resultados y definición
del trabajo como tal corrió por cuenta de los investigadores sin la
participación de ninguna entidad externa ni la colaboración de empresas
relacionadas.
CONFLICTO DE INTERESES
No existieron conflictos de interés durante la revisión, análisis o elaboración
del manuscrito para ninguno de los investigadores implicados en el trabajo.
Agradecimientos
A los funcionarios de
Oncólogos del Occidente S.A. de las diferentes sedes donde se presta atención
oncológica a los pacientes del Eje Cafetero Colombiano.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1. Berkowitz
RS. Gestational trophoblastic disease: Epidemiology, clinical manifestations
and diagnosis. UpToDate. [Internet] 2014 [Citado 18 Sep 2017]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/gestational-trophoblastic-neoplasia-epidemiologyclinical-features-diagnosis-staging-and-risk-stratification.
2. Berkowitz RS, Golstein DP. The management of molar
pregnancy and gestacional trophoblashc tumours. En: Knapp RC, Berkowitz RS,
editores. Gynecologic oncology, 2 ed. Nueva York: Mc Graw - Hill; 1992 p 328-38.
3. Horn LC, Bilek K. Histologic classification and
staging of gestacional trophoblastic disease. Gen Diagn Pathol 1997; 143(23):87-101.
4. Seckl MJ, Seblre NJ, Berkowitz RS. Gestational
trophoblastic disease. Lancet 2010; 376(9742):717-29.
5. Brinton LA, Bracken MB, Connelly RR.
Choriocarcinoma incidence in the United States. Am J Epidemiol. 1986; 123(6):1094-100.
6. Altieri A,
Franceschi S, Ferlay J, Smith J,
La Vecchia C. Epidemiology and etiology of gestational trophoblastic diseases. Lancet
Oncol 2003; 4(11):670-8.
7. Palmer JR. Advances in the epidemiology of
gestational trophoblastic disease. J
Reprod Med 1994; 39(3):155-62.
8. Suárez
RAE, Santana TRM, Pantoja TCO, Pérez ACE, Vázquez MH. Incidencia de enfermedad
trofoblástica gestacional detectada por el estudio histopatológico rutinario de
los especímenes obtenidos de abortos. Ginecol Obstet Mex. 2008; 76(2):81-7.
9. Rodríguez-Frías
E, Mendoza R, León F. Enfermedad del trofoblasto en el Hospital Regional
Cayetano Heredia de Piura. Acta Médica Peruana 1985; 12:35.
10. Gori
RM, Lorusso A. Ginecología de Gori. 2da Ed. Buenos Aires: El Ateneo; 2001.
265-74.
11. Rodríguez
M, Aulicino M, Bibbo M, Iglesias F. Enfermedad Trofoblástica Gestacional en un
servicio hospitalario de la ciudad de Corrientes. Revista de la Sociedad de
Obstetricia y Ginecología.1996; 150:192.
12. Bianconi
MI, Otero S, Moscheni O, Alvarez L, Storino C, Jankilevich G. Gestational
Trophoblastic Disease, A 21-year Review of the Clinical Experience at an
Argentinean Public Hospital. J Reprod Med. 2012; 57(7-8):341-9
13. Suárez
RAE, Santana TRM, Pantoja TCO, Pérez ACE, Vázquez MH. Incidencia de enfermedad
trofoblástica gestacional detectada por el estudio histopatológico rutinario de
los especímenes obtenidos de abortos. Ginecol Obstet Mex. 2008; 76(2):81-7.
14. Disaia
J. Neoplasia Trofoblastica Gestacional. Edit Panamericana. 1989
15. Buckey
J. Epidemiología del embarazo molar y del Coriocarcinoma. Clínicas Obst y
srinecol. 1984;
1:209-35.
16. Berkowitz RS, Goldstein DP. Chorionic tumors. N
Engl J Med 1996; 335(23):1740-8.
17. Soto-Wright V, Bernstein M, Goldstein DP,
Berkowitz RS. The changing clinical presentation of complete molar pregnancy. Obstet
Gynecol 1995; 86(5):775-9.
18. Mangili G, Spannolo D, Valsecchi L, Maggi R.
Transvaginal ultrasonography in persistent trophoblastic tumor. Am J. Obstet
Gynaecol.1993; 169(5):1218-23.
19. Benson CB, Genest DR, Bernstein MR, Soto-Wright V,
Goldstein DP, Berkowitz RS. Sonographic appearance of first trimester complete
hydatidiform moles. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16(2):188-91.
20. Baergen RN, Kelly T, McGinniss MJ, Jones OW,
Benirschke K. Complete hydatidiform mole with a coexistent embryo. Hum Pathol.
1996; 27(7):731-4.
21. FIGO Oncology Committee. FIGO staging for
gestational trophoblastic neoplasia 2000. FIGO Oncology Committee. Int J
Gynaecol Obstet. 2002; 77(3):285-7.
22. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al; American
Joint Committee on Cancer. Gestational Trophoblastic Tumors. In: AJCC Cancer
Staging Manual. 7th ed. Springer. New York 2010. 437.
23. DuBeshter B, Berkowitz RS, Goldstein DP, Cramer
DW, Bernstein MR. Metastatic gestational trophoblastic disease: Experience at
the New England Trophoblastic Disease Center, 1965-1985. Obstet Gynecol. 1987; 69:390.
24. Mortakis AE, Braga CA. “Poor prognosis” metastatic
gestational trophoblastic disease: the prognostic significance of the scoring
system in predicting chemotherapy failures. Obstet Gynecol. 1990; 76(2):272-7.
25. Goldstein DP, Zanten-Przybysz IV, Bernstein MR,
Berkowitz RS. Revised FIGO staging system for gestational trophoblastic tumors.
Recommendations regarding therapy. J Reprod Med. 1998; 43(1):37-43.
26. Homesley HD. Single-agent therapy for
nonmetastatic and low-risk gestational trophoblastic disease. J Reprod Med.
1998; 43(1):69-74.
27. Deng L, Zhang J, Wu T, Lawrie TA. Combination
chemotherapy for primary treatment of high-risk gestational trophoblastic
tumour. Cochrane Database Syst Rev, 2013; 31(1):CD005196.
28. Foulmann K, Guastalla JP, Caminet N,
Trillet-Lenoir V, Raudrant D, Golfier F, et al. What is the best protocol of
single-agent methotrexate chemotherapy in nonmetastatic or low-risk metastatic
gestational trophoblastic tumors? A review of the evidence. Gynecol Oncol.
2006; 102(1):103-6.
29. Alifrangis C, Agarwal R, Short D, Fisher RA,
Sebire NJ, Harvey R, et al. EMA/CO for High-Risk Gestational Trophoblastic Neoplasia:
Good Outcomes with Induction Low-Dose Etoposide-Cisplatin and Genetic Analysis.
J Clin Oncol. 2013; 31(2):280-6.
30. Soper JT, Mutch DG, Schink JC; American College of
Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and treatment of gestational
trophoblastic disease: ACOG Practice Bulletin No. 53. Gynecol Oncol.
2004;93(3):575-85.
31. Lurain JR. Gestational trophoblastic disease II:
classification and management of gestational trophoblastic neoplasia. Am J
Obstet Gynecol. 2011; 204(1):11-8.
32. Lybol C, Westerdijk K, Sweep FC, Ottevanger PB,
Massuger LF, Thomas CM. Human chorionic gonadotropin (hCG) regression
normograms for patients with high-risk gestational trophoblastic neoplasia
treated with EMA/CO (etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide
and vincristine) chemotherapy. Annals of Oncology. 2012; 23(11):2903–6.
33. Gillespie AM, Kumar S and Hancock BW. Treatment of
persistent trophoblastic disease later than 6 months after diagnosis of molar
pregnancy. Br J Cancer. 2000; 82(8):1393–5.
34. Xiang Y, Sun Z, Wan X, Yang X. EMA/EP chemotherapy
for chemorefractory gestational trophoblastic tumor. J Reprod Med. 2004; 49(6):443-6.
35. Ngan HY, Odicino F, Maisonneuve P, Creasman WT,
Beller U, Quinn MA, et al. Gestational trophoblastic neoplasia. FIGO 26th
Annual report on the results of treatment in gynecological cancer. Int J
Gynaecol Obstet. 2006; 95 Suppl 1:S193-203.
36. Maestá I, Growdon WB, Goldstein DP, Bernstein MR,
Horowitz NS, Rudge MV, et al. Prognostic factors associated with time to hCG
remission in patients with low-risk postmolar gestational trophoblastic
neoplasia. Gynecol Oncol. 2013; 130(2):312-6.
37. Seckl M, Seribe R, Fisher RA, Golfier F, Massuger
L, sessa C, et al. Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013; 24 Suppl
6:S39-50.
38. Bermúdez
AJ, Cortés C, Díaz LE, Crane C, Ching R, Aragón M, et al. Estudio bioquímico y
genético de la enfermedad trofoblástica gestacional. Med. 2006; 28(1):14-18.
39. Carrillo
DC, García CA. Coriocarcinoma metastásico posparto: presentación de un caso.
Rev Colomb Radiol. 2013; 24(2):3705-8.
40. Oróstegui
S, Arenas YA, Galindo LM. Enfermedad trofoblástica gestacional. MedUNAB. 2008; 11(2):140-8.
¿Cómo citar este
artículo?: Villegas-Mejía CR, Chacón-Cardona JA, Villegas-Jaramillo
M.Enfermedad trofoblástica gestacional en un centro oncológico de Caldas –
Colombia durante el periodo 2001 – 2014. MÉD.UIS. 2017;30(3):39-49.