DOI: https://doi.org/10.18273/revmed.v30n3-2017006
Artículo
Original
Calidad de los registros en programa de detección oportuna
de cáncer cervicouterino
Quality of records in a timely screening program for
cervical cancer
Sandra Olimpia Gutiérrez-Enríquez*
Yolanda Terán-Figueroa**
Lucía Monreal-Delgado***
Rafael Nieva -de-Jesús****
Darío Gaytán-Hernández*****
*Enfermera. Maestra en Epidemiología y Administración en Salud.
Doctora en Ciencias de la Salud Pública. Profesor Investigador de la Facultad
de Enfermería y Nutrición. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. San Luis
Potosí. México.
**Enfermera. Maestra en Ciencias en Biología. Doctora en
Ciencias en Biología. Profesor-Investigador de la Facultad de Enfermería y
Nutrición. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. San Luis Potosí. México.
***Enfermera. Maestra en Administración de la Atención de
Enfermería. Especialista en Administración de la Unidad Médica de Alta
Especialidad N°48 del Instituto Mexicano del Seguro Social. San Luis Potosí.
México.
****Médico Cirujano. Especialista en Medicina Familiar.
Coordinador Clínico de Educación e Investigación del Hospital General de Zona
N°6 del Instituto Mexicano del Seguro Social. San Luis Potosí. México.
*****Ingeniero
en Sistemas Computacionales. Maestro en Planeación y Sistemas. Doctor en
Ciencias Ambientales. Profesor Investigador de la Facultad de Enfermería y Nutrición.
San Luis Potosí. México.
Correspondencia: Dra. Yolanda Terán Figueroa. Dirección: Av.
Niño Artillero 130, Zona Universitaria Poniente, C.P. 78240, San Luis Potosí,
S.L.P.,
México.
Teléfono: +52 (444) 8262300 Ext 5053. Correo electrónico: yolandat@uaslp.mx.
Resumen
Introducción: el
cáncer cervicouterino es un problema de salud pública en México, en 2012 se
estimaron 528 000 nuevos casos. Una línea de investigación con relación al
programa de cáncer cervicouterino, es la calidad de los registros en cuanto a
su legibilidad, completitud y precisión.
Objetivo: evaluar la calidad de los
registros realizados por el personal de salud en el servicio de Detección de
Cáncer Cervicouterino.
Materiales y Métodos:
estudio transversal, realizado en el Instituto Mexicano del Seguro Social de
San Luis Potosí, México, entre agosto de 2012 a septiembre de 2013. Ante un
universo de 4139 registros, hoja de solicitud y resultados de la citología
cervical, realizados durante enero a noviembre de 2012, se aplicó un muestreo
probabilístico estratificado (1115 registros). Se utilizó una lista de
verificación con 32 ítems divididos en siete apartados. Para analizar los datos
se utilizaron tres indicadores: precisión, legibilidad y completitud. Se
estableció una escala ordinal con el puntaje obtenido: bajo (0-64), medio
(65-128) y alto (129-192). Se aplicó la prueba t de student para
comparar los puntajes en la calidad de los registros.
Resultados: en
legibilidad se obtuvo un nivel medio en la calidad de los registros (80,6%), en
la completitud un 59,6% en el nivel alto y en la precisión un 40,4% en el nivel
medio. El personal de enfermería obtuvo mejor calificación en la calidad de los
registros que los cito-tecnólogos (p=
0,05).
Conclusión: La
calidad de los registros realizados por el personal de salud es media. MÉD.UIS. 2017;30(3):59-65.
Palabras
clave: Cáncer Cervical, Garantía de la Calidad de Atención de
Salud, Prueba de Papanicolaou.
ABSTRACT
Introduction: cervical cancer is a public health problem in Mexico,
in 2012 528 000 new cases. One line of research related to the cervical cancer
program is the quality of records in terms of readability, completeness, and
accuracy.
Objective: to evaluate the quality of the records made by the
health personnel in the Cervical Cancer Detection Service.
Materials and Methods: a cross-sectional study carried out at the Mexican
Social Security Institute of San Luis Potosí, Mexico, from august 2012 to
september 2013. The universe of records, application forms and results of
cervical cytology performed during january to november of 2012 was 4139. A
stratified probabilistic sampling (1 115 records) was applied. We used a
checklist with 32 items divided into 7 sections. Three indicators were used to
analyze the data: accuracy, readability and completeness. An ordinal scale was
established with the score obtained: low (0-64), medium (65-128) and high
(129-192). Student’s t-test was used to compare scores on the quality of the
records.
Results: readability reached a median level in the quality of
the records (80.6%), in the completeness 59.6% in the high level and in the
precision 40.4% in the average level. Nurses received better quality of records
than cytotechnologists (p = 0.05).
Conclusion: the quality of the records made by the health
personnel is medium. MÉD.UIS.
2017;30(3):59-65.
Keywords:
Cervical Cancer, Papanicolaou Test, Quality Assurance Health Care.
INTRODUCCIÓN
El Cáncer Cervicouterino (CC) es la
cuarta causa de morbilidad y mortalidad por cáncer entre las mujeres a nivel
mundial, en el año 2012 hubo 5’280 000 nuevos casos(1). Afecta
aproximadamente a 6 de cada 100 000 mujeres y representa 275 000 muertes al año
en los países en desarrollo, lo que corresponde a 88% de los casos en todo el
mundo (2). Las tasas de mortalidad son tres veces más altas en
América Latina y el Caribe que en Norteamérica, evidenciando enormes
desigualdades en salud (3). En 2009 se reportó una tasa de
mortalidad en México de 9,1 por 10 000 mujeres y en el estado de San Luis
Potosí estuvo en 10,1(4), es decir, por arriba de la media nacional.
En el año 2012 se reportaron para México tasas de incidencia y mortalidad
ajustadas por edad de 28,1 y 9,1 por 100 000 mujeres respectivamente(5).
Esto podría atribuirse parcialmente a que el cribado se hace de manera general
utilizando la Prueba de Papanicolaou (PAP). En los países de altos ingresos se
han integrado los servicios de tamizaje basados en la prueba citológica tanto
en los servicios médicos como en los de salud pública, con amplia cobertura
nacional, lo que ha permitido reducir la incidencia y la mortalidad en las
últimas décadas(6), (7). Sin embargo, en los países en desarrollo el
éxito no es igual debido a la complejidad de los elementos requeridos.
Desde 1974 se implementa en México
el Programa Nacional de Detección Oportuna de Cáncer con el PAP, una prueba que
ayuda en la detección oportuna de CC si se realiza adecuadamente(8),
sin embargo, se estima que este programa previene menos del 13% de los casos de
CC en este país, por lo que deberían establecerse mecanismos de capacitación y
acreditación del personal encargado de la toma de la muestra, del registro de
los datos en la solicitud, así como en la interpretación diagnóstica
(enfermeros, citotecnólogos y patólogos), lo anterior aunado a un sistema de
control de calidad de los procedimientos en las instituciones públicas y
privadas(9).
En San Luis Potosí, México, uno de
los problemas es la deficiencia en la calidad de los registros médicos, según
lo reportado por Gutiérrez y cols.(10), el personal no registró los
datos completos de identificación de las usuarias de acuerdo a lo estipulado
por el manual de procedimientos de la Secretaria de Salud. En este trabajo se
concluye que el contar con módulos específicos facilita el procedimiento,
disminuye tiempos de espera, aumenta la privacidad de las pacientes, agiliza el
servicio y mejora el control de los registros médicos así como el envío de las
muestras y las referencias para la entrega de los resultados.
El propósito de este
estudio fue evaluar la calidad de los registros realizados por el personal de
salud en el servicio de detección de CC con base en los criterios: legibilidad
(que los datos puedan ser leídos con facilidad), completitud (que estén
presentes todos los datos que se requieren en la hoja de solicitud y resultados
del PAP) y precisión (que se conteste específicamente lo que se solicita),
datos de gran interés para la lectura de las muestras, ya que la calidad de los
registros permite hacer una lectura más confiable y por consiguiente emitir un
diagnóstico más rápido y exacto que beneficiará a la usuaria.
MATERIALES Y
MÉTODOS
Tipo de estudio, diseño y muestra
Estudio transversal realizado en el servicio de
Detección Oportuna de Cáncer Cervicouterino de la Unidad de Medicina Familiar
(UMF) No. 45 del Instituto Mexicano del Seguro Social de San Luis Potosí,
México. El universo de estudio quedó constituido por 4139 registros de
resultados de citologías cervicales tomadas a usuarias del programa en el
periodo de enero a noviembre de 2012. Dichos registros constituyen el total de
las solicitudes de citología cervical de los consultorios de los turnos
matutino y vespertino que brindan el servicio.
Para el cálculo del tamaño
de la muestra se utilizó la fórmula para la estimación de proporciones de una
población finita en el periodo de estudio, con un error estándar del 3%, un
nivel de confianza del 97% y una proporción esperada del 77,75%. El tamaño de
muestra quedó integrado por 743 registros, por el efecto de estratificación se
multiplicó por 1,5 quedando un tamaño final de muestra de 1115. La
estratificación se realizó de acuerdo a la parte proporcional del total de los
registros con relación a los turnos matutino (554) y vespertino (561).
Se incluyeron todos los
registros realizados por el personal de salud en el periodo estudiado, se
excluyeron los que no correspondían al periodo y no se eliminó ninguno. En la
institución de salud objeto de estudio, la hoja de solicitud y resultado de la
citología cervical es llenada por profesionales en enfermeria al momento de la
toma y por citotecnólogos y patólogos en la interpretación de la misma.
Instrumento de recolección de datos
Para la recolección de
datos, se utilizó una lista de verificación elaborada ex-profeso con base en el
contenido de la solicitud y reporte de resultados de la citología cervical que
se utiliza en la institución, esta tiene un total de 32 ítems. Se dio una
ponderación global de 64 puntos por cada dimensión evaluada: legibilidad,
completitud y precisión. Se realizó una codificación para el llenado de la
lista de verificación de la siguiente manera: 0 = no realizó el registro, 1 = realizó
el registro parcialmente, 2 = realizó el registro correctamente. Para medir el
nivel de calidad general se utilizó una escala ordinal como sigue: nivel alto:
129 a 192 puntos, medio 65 a 128 puntos y bajo 0 a 64 puntos. Para comparar la
calidad de los registros entre el personal de salud se utilizaron los puntajes
obtenidos por grupo (enfermeros y citotecnólogos). Se realizó el mismo
procedimiento para los turnos matutino y vespertino.
Para verificar el llenado
correcto de la solicitud y resultado de la citología cervical se tomaron en
cuenta las instrucciones generales que indica el instructivo para el llenado
correcto de dicha solicitud, el cual tiene siete apartados (11).
•
El primero contiene los
datos referentes a la identificación de la unidad: unidad médica, delegación y
jurisdicción.
•
En el segundo apartado se
presentan datos de la identificación de la paciente: número de afiliación,
número de consultorio, turno, fecha, nombre de la solicitante, edad, lugar de
residencia, otro domicilio o referencia de contacto.
•
En el tercero se refiere a
los antecedentes y las condiciones gineco-obstétricas, así como a los datos de
detección de la paciente, los cuales incluyen: fecha de su última citología,
condiciones gineco-obstétricas (último parto, tratamiento hormonal, Dispositivo
Intrauterino, otro tratamiento ginecológico, posmenopausia, histerectomía y
fecha de última menstruación), signos que presenta actualmente en el
interrogatorio (flujo, prurito o ardor vulvar, sangrado anormal o ninguno),
observaciones a la exploración (cuello aparentemente sano, cuello anormal sin
tumoración, cuello anormal con tumoración, no se observa cuello) y si la
paciente fue derivada con el médico familiar
•
El cuarto apartado describe
el utensilio con el que se tomó la muestra: espátula de Ayre, citobrush,
pipeta, abatelenguas y otro.
•
En el quinto apartado se
escriben los datos del tomador de la muestra citológica (nombre y matrícula del
personal de salud).
•
El sexto se refiere a: 1)
Los resultados de la citología cervical (laboratorio en donde se analizó la
muestra, número citológico, fecha de recepción de la muestra, fecha de la
interpretación de la muestra, características de la muestra (presencia de
células endocervicales, metaplasia epidermoide o inadecuada para el diagnóstico));
2) Diagnóstico citológico (negativo a cáncer, negativo con proceso
inflamatorio, NIC I, NIC II, NIC III; NIC III “in situ”, microinvasor, invasor, adenocarcinoma, maligno no
especificado); 3) Hallazgos adicionales (imagen de virus de papiloma humano,
imagen de virus del herpes, tricomonas, bacterias, hongos, otros, ninguno); 4)
Especificación de repetición del estudio y el motivo (células cervicales
ausentes, muestra mal fijada, muestra mal teñida, exudado inflamatorio
abundante, sangrado, laminilla rota o extraviada, muestra contaminada, otra).
•
El séptimo apartado
contiene los datos: nombre y matrícula del citotecnólogo que examinó la
muestra. Si la muestra fue revisada por el patólogo: nombre, firma y matrícula
de este.
Análisis estadístico
La información fue analizada en el
programa SPSS versión 18. Se realizó un análisis descriptivo en porcentajes. Se
aplicó la prueba t de student para
comparar los puntajes obtenidos a partir de la calidad de los registros,
utilizando el 95% de confianza con un valor α del 5%. En esta prueba la
hipótesis nula es que las medias de los puntajes son iguales, para comparar las
medias entre los grupos (enfermería y citotecnólogos), así mismo, para realizar
esta comparación entre los turnos (matutino y vespertino).
RESULTADOS
En la calidad general de los
registros predominó el nivel medio con un 89% (Ver Gráfica 1). En los registros
por criterio, se observó que en la legibilidad la mayoría posee calidad media
con un porcentaje del 80.6%. En el criterio de completitud, se encontró una
calidad alta en el 59.6%. En el criterio de precisión se encontró que un 40.4%
posee una calidad media (Ver Gráfica 2).
En el nivel de calidad global por
apartados del contenido de las solicitudes se encontró que, el primer, segundo
y quinto apartado poseen calidad media (100, 67.9, y 55.7% respectivamente). En
el tercero, cuarto y sexto apartado hay calidad alta (57,1, 89,9 y 53,5%
respectivamente), mientras que en el apartado séptimo preponderó la calidad
baja con un 98,4% (Ver Tabla 1).
En cuanto a la calidad de los
registros realizados por el personal de salud, el profesional de enfermería los
hace con una calidad media en un 51,7% y alta en un 48,3%. El citotecnólogo
registra con calidad media en un 95% y alta en un 0,9%. En relación al puntaje
obtenido por el personal de salud de acuerdo a la disciplina, enfermería obtuvo
una media de 71.4 puntos en una escala de 0–108, por otro lado, los
citotecnólogos obtuvieron una media de 40,6 puntos en una escala de 0–84 (Ver
Tabla 2). Así, el personal de Enfermería obtuvo una mejor calificación en la
calidad de los registros que los citotecnólogos ya que la diferencia de los
puntajes obtenida por cada uno de estos grupos fue significativamente mayor en
este con una p menor de 0.05.
En
relación al turno, el matutino obtuvo el mayor número con 113,4 como media,
comparada con el vespertino el cual fue de 110,6. La diferencia de los puntajes
obtenida por cada uno de estos turnos fue significativamente mayor para el
matutino con una p menor de 0,05 (Ver Tabla 3).
Gráfica 1. Nivel de
calidad global de los registros realizados por el personal de salud en el
programa de DOC. (n= 1 115) Fuente: Autores.
Gráfica 2. Nivel de
calidad por criterio de evaluación de los registros realizados por el personal
de salud en el programa DOC. (n = 1 115) Fuente: Autores.
DISCUSIÓN
Las
tendencias del mundo actual en el campo de la salud suponen nuevos desafíos
para el profesional en el logro de la calidad, lo cual implica el desarrollo de
instrumentos que evalúen la calidad con la finalidad de garantizar y optimizar
los servicios prestados en el área(12). Una de estas herramientas es
el registro en la solicitud de la toma de la citología cervical, elemento
principal que sirve en comunicación entre el personal que toma la muestra, el
laboratorio, el citotecnólogo y la paciente. Los datos de identificación de la
usuaria y la información clínica completa son indispensables para una adecuada
correlación e interpretación de los hallazgos cito-morfológicos. Un registro
completo, legible y preciso ayudará a obtener un diagnóstico certero y puntual(13).
En
este estudio se identificó que de manera general el personal de enfermería y
los citotecnólogos tienen un desempeño de nivel medio en el registro del
formato de solicitud y resultados de las citologías cervicales, esto tiene
relación con lo que refiere Grespan Setz y cols. en 2009 en su estudio hecho en
Brasil sobre la evaluación de la calidad de los registros de enfermería a
través de la auditoría, en donde los proveedores del servicio realizaron sus
registros de manera regular mostrando fallas importantes en la legibilidad y en
la precisión(14).
Tabla 1. Nivel de
calidad global por apartados de los registros de las solicitudes y resultados
de las citologías cervicales realizados por el personal de salud
* Sobre 1115 registros
Fuente: Autores.
Tabla 2. Puntaje
general de registros que realizó el personal de salud en las solicitudes y
resultados de las citologías cervicales.
t= 8390 p= <0,001 D.E.=
Desviación Estándar Fuente: Autores.
Así mismo, Villeda García y
cols. en 2010, encontraron que en el Instituto Nacional de Salud de la Ciudad
de México la calidad de 122 registros de expedientes era regular, entre las
principales deficiencias se encontraban las omisiones del nombre y firma de
quien los elabora, así como de la vía de administración de medicamentos;
adicionalmente se identificó ilegibilidad y tachaduras en los documentos, lo
cual repercute directamente en la calidad de la atención y en la seguridad del
paciente(15).
Tabla 3. Puntaje
obtenido en los registros realizados por el personal de salud de solicitudes y
resultados de las citologías cervicales por turno
Escala de medición general de
0 – 192 puntos p = 0,001; D. E. = Desviación estándar Fuente: Autores.
En el presente estudio las
principales debilidades encontradas fueron la escritura ilegible, el no uso de
tinta negra como está señalado en el manual de procedimientos y el empleo de
iniciales o palabras cuyo significado es inentendible. Este aspecto es de vital
importancia ya que el personal que interpreta las muestras puede tener
dificultades en emitir un diagnóstico a partir de la falta de información
relevante. En lo que se refiere a la completitud, la mitad del personal obtuvo
un nivel de calidad medio. Se identificó que donde existen más fallas es en los
registros de los antecedentes, así como en la identificación de los pacientes y
en la sección en donde se reportan los resultados de las muestras.
En el apartado de precisión la
mayoría del personal obtuvo un nivel de calidad medio, se identificaron
problemas de omisión de datos, ubicación de la información fuera del espacio
asignado y en el orden de los mismos; resultado similar al encontrado en un
estudio sobre la calidad de los registros de las historias clínicas realizado
por Pablo-Rocano en 2008 en el servicio de emergencias de un Hospital General,
en donde se observó que todos los registros fueron auditados y calificados como
regulares debido a la falta de los datos de filiación, estos registros estuvieron
incompletos en un 70% y no se enfatizó el motivo de la consulta(16).
Por otra parte, en el 2012 Paolino y Arrossi, en un estudio realizado en
Argentina en 165 mujeres, analizaron el motivo de abandono del proceso y
seguimiento del tratamiento de las lesiones precursoras del cáncer de cuello.
Los resultados indican que no fue posible contactar a 79 pacientes debido a que
sus direcciones estaban incompletas, eran erróneas o inexistentes(17).
En el nivel de calidad del registro
por sección, de acuerdo a lo solicitado en la hoja de solicitud y resultados de
la citología cervical, se observó que los apartados en donde se presentan más
problemas son la identificación de la unidad, identificación de la solicitante
y nombre del personal que tomó la muestra, de manera general no se anota el
segundo domicilio para localizar a la paciente además la dirección y edad no
son legibles.
Otro aspecto importante de analizar
es la estructura de los formatos utilizados para los registros. Se encontró que
no existe un espacio para anotar las consideraciones microscópicas del
espécimen por los citotecnólogos (como el saber si la muestra contiene células
endocervicales, células de la zona de transformación o si cumple las
especificaciones del sistema Bethesda 2001 para la citología cervical)(18),
dato importante ya que a partir de él se toma la decisión de repetir o no
la muestra. Este problema ya ha sido encontrado y documentado en otros estudios(19)
en donde se analiza la estructura de los formatos, ninguno tiene el espacio
para anotar dichas implicaciones microscópicas.
Con relación a los datos
registrados por el personal de salud responsable de interpretar las muestras se
observó una calidad baja, sobre todo en la precisión y legibilidad, se observó
la ausencia en su mayoría de la firma del citotecnólogo, solo colocaron su
nombre utilizando un sello, además no reportan los hallazgos adicionales que es
una sección que viene en la hoja de citología. En muy pocas solicitudes está
registrada la revisión por el patólogo. La Norma Oficial Mexicana
NOM-014-SSA2-1994, para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento,
control y vigilancia epidemiológica del cáncer cervicouterino, refiere que el
10% de las muestras con resultado negativo y el 100% con resultado positivo
deben revisarse por un patólogo(20), esto es fundamental porque es
el momento en que se pueden identificar casos de falsos positivos o falsos
negativos, situación que en nuestro medio es factible de presentarse como lo
reporta Gutiérrez y cols. en 2016 en un estudio sobre la concordancia
diagnóstica en la interpretación de las citologías cervicales en una
institución de salud pública de San Luis Potosí, México, en donde los
citotecnólogos dieron lectura a muestras de citologías cervical con
diagnósticos variados previamente interpretadas por un patólogo. Se encontró un
alto porcentaje de diagnósticos que no coincidieron con los emitidos por el
patólogo(21).
En el estudio la calidad de los registros
por turnos se calificó como media. Se encontró una relación entre la calidad de
los registros que realiza el personal de ambos turnos a favor del turno
matutino, sin embargo, dichas diferencias se deben analizar con más cuidado a
fin de establecer las causas exactas ya que este fenómeno varía de acuerdo al
contexto estudiado, lo cual se pudo observar en el trabajo realizado por
Villeda García y cols. en 2010 en donde el turno con mayor incumplimiento en
los registros era el matutino(15). Por otro lado, se reportó una
diferencia estadísticamente significativa entre el personal de enfermería y los
citotecnólogos, donde los primeros realizan con mayor calidad los registros, lo
cual coincide con un estudio realizado por Rodríguez Almada y cols. en 2009 en
un estudio llevado a cabo en Uruguay, en donde detectaron notorias
inconsistencias en la información registrada por el personal médico(22).
Algunas limitantes
encontradas para realizar este estudio fueron las siguientes: dificultad en
localizar los datos a evaluar, ya que no todos se encontraban en el mismo
lugar, además, existe un retraso importante en el proceso de registro, captura,
procesamiento y entrega de la información ya que todo se realiza de manera
manual. Para futuras investigaciones se recomienda analizar variables como la
capacitación y el apego a las normas técnicas en cuanto a los registros en
otras áreas operativas que tengan relación con el programa de Detección
Oportuna de Cáncer Cervicouterino. Por otra parte, es deseable que se realicen
reformas estructurales en los sistemas de información en las instituciones de
salud, de manera que los registros manuales se realicen de manera electrónica,
lo que sin duda redundará en una mejor organización y utilización de los datos
obtenidos.
CONCLUSIONES
La
calidad de los registros fue media; la precisión obtuvo el nivel más bajo,
seguido por la completitud y la legibilidad; los citotecnólogos obtuvieron la
escala más baja de calidad. Es necesario implementar intervenciones dirigidas a
la capacitación del personal de salud, ya que el apego a la normatividad
institucional en lo que se refiere a los registros no es la esperada. Los
proveedores de servicio son los encargados de ejecutar el programa de Detección
Oportuna de Cáncer y su desempeño tendrá una relación directa con la calidad
brindada al paciente por lo que los tomadores de decisiones o administradores
tendrán que orientar sus esfuerzos a la planeación de sistemas más efectivos e
innovadores.
FINANCIACIÓN
El estudio fue
autofinanciado por los autores.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
El protocolo contó con la autorización del Comité de
Ética e Investigación de la Facultad de Enfermería y Nutrición de la UASLP
(registro CEIFE-2013-046) así como del Comité Local de Investigación y Ética en
Investigación en Salud 2402 del Hospital General de Zona-MF-No. 1 de San Luis
Potosí, México (registro R-2013-2402-47).
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores manifiestan que
no hubo conflicto de intereses en la ejecución de la investigación.
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¿Cómo citar este artículo?:
Gutiérrez-Enríquez SO, Terán-Figueroa Y, Monreal-Delgado L, Nievade-Jesús R,
Gaytán-Hernández D. Calidad de los registros en programa de detección oportuna
de cáncer cervicouterino. MÉD.UIS. 2017;30 (3):59-65.