Artículo Científico
Voces de la academia y los tomadores de decisiones del
Oriente Colombiano ante la implementación del Modelo Integral de Atención en
Salud
Voices of the academy and
decision-makers of the East of Colombia in front of the implementation of the
Integral Health care Model
Myriam
Ruiz Rodríguez1
Claudia
Milena Hormiga Sánchez2
Luz
Marina Uribe3
Laura
del Pilar Cadena Afanador2
Blanca
Patricia Mantilla Uribe1
Sonia
Solano Aguilar4
[1] .
Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia
2. Universidad Autónoma de
Bucaramanga, Colombia
3 . Secretaría de Salud de
Santander, Colombia
4. Universitaria de
Santander. Bucaramanga, Colombia.
Correspondencia:
Myriam Ruiz Rodríguez. Dirección: Carrera 32
29-31. Tercer Piso Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: myriam@uis.edu.co.
Teléfono: + 7 645 4726.
Introducción:
En Colombia, a partir del año 2011 ha resurgido el interés por la incorporación
de la Estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) en los servicios de salud
y en los debates académicos. A partir de la promulgación del nuevo Modelo
Integral de Atención en Salud en el año 2016, este interés es explícito por los
distintos actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En el marco
de la Alianza por la Atención Primaria en Salud para Colombia, se promovieron
encuentros regionales que permitieran identificar potencialidades y
limitaciones para la implementación de la estrategia de APS en el marco de la
nueva política de atención.
Objetivo:
Socializar las reflexiones que tomadores de decisiones y representantes de la
academia realizaron frente a la implementación de la nueva política de atención
en el oriente del país.
Metodología:
Se realizaron tres mesas de trabajo con 30 actores de 11 Instituciones de
Educación Superior y 17 tomadores de decisiones de cuatro departamentos del
oriente del país. Se utilizó la estrategia de investigación de grupos de
discusión.
Resultados:
Tanto
la academia como los tomadores de decisiones identificaron desafíos
relacionados con la comprensión de los aspectos conceptuales del enfoque
poblacional del modelo, así como la necesidad de hacer una mirada crítica a las
competencias y currículos de los nuevos profesionales.
Conclusión:
Los distintos temas que emergieron del debate incluyen aspectos estructurales y
de funcionamiento del sistema de seguridad social en Salud que le plantean a la
autoridad sanitaria retos que superan la mera instrumentalización del modelo.
Palabras
clave: Atención Primaria de la Salud; sistemas de salud,
gobierno local, reforma de la atención en salud, Colombia.
Introduction: Since 2011, there has been an increasing interest to
re-incorporate primary health care (PHC) strategy in healthcare services and
academic debates. After the promulgation of the new healthcare model (MIAS) in
2016, this interest has been made explicit by all actors involved in the health
benefits program of the Social Security System (SGSSS). According to the guidelines
proposed by the Colombian PHC Alliance, regional meetings have been held to
identify potentialities and limitations for implementing the PHC strategy
within the framework of the new healthcare policy.
Objective: To socialize the analysis carried out by
decision-makers and academics related to the implementation of the new
healthcare policy in the east of the country.
Methodology: Three workshops were held with the participation of
30 representatives of 11 higher-education institutions and 17 decision makers
from four departments of the east of the country. Qualitative research
methodology based on focus groups was applied.
Results: Academics and decision-makers identified challenges
related to understanding the conceptual aspects of the Model’s population focus
and raised awareness about the need of a critical assessment of curricula and
professional competencies of health professionals.
Conclusion: The discussion topics emerged from the debate
included structural and functional aspects of the Health System that represent
challenges to health authorities beyond the mere operationalization of the
model.
Keywords: Primary health care, Health Systems, local government, Health care
reform
Forma
de citar: Ruiz Rodríguez M, Hormiga Sánchez CM, Uribe Rivero LM,
Cadena Afanador LP, Mantilla Uribe BP, Solano Aguilar S. Voces de la academia y
los tomadores de decisiones del Oriente Colombiano ante la implementación del
Modelo Integral de Atención en Salud. Rev Univ Ind Santander Salud. 2017;
49(2): 320-329.
Recibido:
28/02/2017
Aprobado:
23/03/2017
Pubicado
online: 17/03/2017
Aunque existe suficiente evidencia de que los países
que incorporan en sus sistemas de salud la estrategia de Atención Primaria en
Salud (APS) tienen mejores resultados en salud(1),(2), en Colombia
esta estrategia desapareció del contexto de los servicios de salud con la
implementación de la Ley 100 de 1993(3).
No obstante, en los últimos años, ha resurgido en el
país el interés por incorporar la APS en los modelos de atención y son varias
las experiencias que han sido socializadas y evaluadas en el contexto del
Sistema General de Seguridad Social en Colombia (SGSSS)(4),(5). En
ellas se identifican problemas como la falta de voluntad política, la inexistencia de normatividad para
incorporar dicha estrategia a los servicios, la intermediación de los
servicios, la fragmentación y el
desconocimiento mismo de la APS como una estrategia básica para lograr mejoras
en la salud.
Pero no fue sino hasta después de la promulgación de la
Ley 1438 de 2011(6) y del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP)(7)
en el año 2012 que reemergió, en los actores institucionales del sector de la
salud y de la educación, la necesidad de mejorar el conocimiento de la APS, así
como de identificar estrategias que faciliten su incorporación en los modelos
de atención y de formación de talento humano en salud.
En la Ley 1438 se establece cómo las
acciones de promoción y prevención en el ámbito de la salud pública y en el de
las actividades individuales de baja complejidad pueden desarrollarse y
financiarse en el contexto de la estrategia de APS. No obstante, como lo
evidencian Vega, et al. “en la práctica,
estos recursos fueron usados discrecionalmente por cada uno de los actores del
SGSSS en la actividad respectiva de su competencia, con escasa o sin ninguna
concurrencia real de las diversas fuentes en el financiamiento de las
actividades de los equipos básicos de salud de modo que se permita la atención
integral que deberían prestar bajo la estrategia de APS”(8). Otros trabajos han mostrado las
distintas limitaciones y retos que los sistemas de salud han venido frontando
para la implementación de la APS(9).
En este contexto, en el año 2014 surgió la
iniciativa Alianza por la APS para
Colombia, con el propósito de fortalecer la construcción, implementación,
seguimiento y evaluación de un modelo de atención basado en APS(10).
Esta iniciativa, liderada por el Instituto Nacional de Salud, estuvo respaldada
por la Organización Panamericana de la Salud en Colombia, el Ministerio de
Salud y Protección Social, el Instituto Nacional de Salud, la Facultad Nacional
de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, la Dirección de postgrados en
Administración en Salud de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá y la
Corporación de Secretarios de Salud Municipal – COSESAM. Las acciones
realizadas en el marco de esta iniciativa tomaron mayor importancia con la
promulgación de la Resolución 429 de 2016, que dicta la nueva Política de
Atención Integral de Salud (PAIS)(11).
Esta política cuenta con un marco estratégico
fundamentado en cuatro estrategias centrales: la APS con enfoque familiar y
comunitario, la gestión integral del riesgo en salud, el cuidado y el enfoque
diferencial. De igual manera propone un modelo operacional, Modelo Integral de
Atención en Salud (MIAS), que a partir de las cuatro estrategias adopta
herramientas para garantizar la oportunidad, continuidad, integralidad,
aceptabilidad y calidad de la atención en salud de la población bajo condiciones
de equidad(11).
La Alianza por la
APS para Colombia buscó consolidar una red nacional de investigación e
implementación en APS, para lo cual planteó cuatro líneas estratégicas: a)
generación, diseminación y uso de conocimiento; b) apoyo al desarrollo de
capacidades y entrenamiento para la APS; c) construcción de redes de apoyo; y
d) incidencia en las políticas sobre APS. Así mismo definió para el año 2015,
realizar encuentros regionales (regiones Atlántico, Pacífico, Orinoquía, Centro
y Oriente) que propiciaran el reconocimiento de experiencias exitosas desde el
ámbito de los servicios de salud y de la investigación en APS, la generación de
espacios de diálogo y la identificación de necesidades para priorizar agendas
de investigación en APS. Estos encuentros fueron coordinados y liderados por el
director de la Subdirección de Innovación de la Dirección de Investigación en
Salud Pública, del Instituto Nacional de Salud.
En cabeza de la Secretaría de Salud de Santander (SSS)
y del Departamento de Salud Pública de la Escuela de Medicina de la Universidad
Industrial de Santander (UIS) quedó la responsabilidad de propiciar el diálogo
entre actores de la academia y del sector salud para la región nororiental del
país (departamentos de Cesar, Arauca, Norte de Santander y Santander), para dar
origen al Nodo Oriental de la Alianza. Con base en lo anterior, hasta el
momento se han realizado dos encuentros en el nodo nororiental.
El segundo encuentro se celebró en abril de 2016 y
contó con participantes de la academia, de las Secretarías Departamentales de
Salud de los departamentos citados y de algunas Direcciones Locales de Salud,
asesores del Viceministerio de Salud Pública y Prestación de Servicios del
Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS).
El tema de este encuentro fue “Encuentro regional de Atención Primaria
en Salud en el marco del Modelo Integral de Atención en Salud – MIAS y su
propósito fue socializar la nueva política PAIS y hacer un ejercicio de
reflexión, por parte de la academia y de los entes territoriales en salud, para
reconocer fortalezas, debilidades y oportunidades para la implementación de la
nueva política en los territorios de la región.
En este artículo se presentan los resultados de las
mesas de trabajo realizadas en el contexto de este segundo encuentro. Cabe
resaltar que una mirada crítica de la PAIS y su modelo operativo, su
pertinencia o viabilidad en el contexto actual del país, va más allá del
alcance de este artículo.
Previo al encuentro se realizó un proceso metodológico
de dos fases. Para la primera, la SSS y la UIS convocaron al equipo base de la
alianza en el departamento de Santander, conformado por funcionarios de la SSS
y representantes de universidades con experiencia en la gestión de salud
pública y conocimiento del nuevo modelo de atención en salud. Este grupo
realizó un primer análisis sobre las dificultades que los servicios de salud a
nivel local y departamental han reportado para la implementación de la estrategia
de APS, en el entendido, que la mayoría de estas experiencias se desarrollaron
antes y recién promulgada la Ley 1438 y el PDSP. Para ello se tomó como base
para el análisis las experiencias de APS presentadas en el primer encuentro de
la Alianza por la APS del Nodo Oriente. A modo de conclusión de esta primera
fase, se identificó la heterogeneidad de las experiencias y en especial, el
papel que los distintos actores desempeñaron en dichas experiencias y la
capacidad de respuesta de las autoridades y prestadores de salud para movilizar
recursos intersectoriales.
Una segunda fase, consistió en el análisis y discusión
del marco estratégico de la política PAIS, haciendo énfasis en la estrategia de
APS, y los componentes operacionales del MIAS. En este sentido, se definió una
matriz de análisis, en la que se identificaron los distintos actores implicados
en la implementación del MIAS, algunos retos que se deben superar para realizar
la transformación del actual modelo de atención, así como las implicaciones
para los tomadores de decisiones, en cuanto a necesidades y apoyos requeridos
para realizar esta transformación.
Como resultado del ejercicio de análisis, la SSS y el
Departamento de Salud Pública de la UIS definieron la metodología de las mesas.
Se convocaron a Secretarios de Salud o sus delegados de las capitales de los
cuatro departamentos y sus municipios y a miembros de la academia de las
Facultades de Salud (directivos y profesores) de todas las universidades que
tuvieran presencia en estos departamentos y que entre sus planes curriculares
incorporaran contenidos y prácticas de
APS mediante convenio docencia asistencia con los servicios de salud. Cada
institución y ente territorial financió la asistencia de los participantes.
Se desarrollaron tres
mesas de trabajo, dos con representantes de la academia y una con tomadores de
decisión en los ámbitos departamental y municipal. Estas mesas siguieron una
metodología de grupos de discusión(12) y el equipo de análisis
elaboró las preguntas disparadoras para tal efecto. Cada mesa contó con un
moderador, un relator y un observador.
Las mesas de trabajo de la academia estuvieron
conformadas por 30 participantes procedentes de 11 universidades (tres públicas
y ocho privadas); 36,3% de las universidades tiene presencia en tres
departamentos, 8% en dos departamentos y el 55,7% en el departamento de
Santander. Los objetivos que guiaron el debate fueron:
a) identificar necesidades de formación del talento
humano en la región que facilite la implementación del Modelo Integral de
Atención en Salud y b) explorar el apoyo que las instituciones educativas
pueden proporcionar a los entes
territoriales y las Instituciones de Salud para la implementación del MIAS.
En la mesa de tomadores de decisión participaron 17
personas que desempeñaban cargos de alto
nivel directivo en las Secretarías de Salud Departamental y Municipal, así como
de Institutos descentralizados en salud procedentes de las capitales de los cuatro
departamentos y de otros 13 municipios del Nodo Oriente. Un representante del
Viceministerio de Salud Pública y Prestación de Servicios del MSPS hizo parte
de esta Mesa de Trabajo. Dos objetivos guiaron la discusión: a) Identificar
fortalezas y debilidades en los territorios para la implementación del MIAS,
con el enfoque de APS y b) determinar los apoyos que requieren los entes
territoriales del nivel local, departamental para la implementación del MIAS.
Debido a las características de la
convocatoria y a las experiencias de los participantes las discusiones se
centraron en las necesidades, debilidades y retos para la implementación del
MIAS en lo referente a la estrategia de APS, que como ya se anotó es una de las
cuatro estrategias centrales de la PAIS. En este sentido, el concepto de APS
que se tuvo en cuenta para las discusiones fue el definido para la nueva PAIS: La atención primaria en salud como una
estrategia integradora entre las necesidades de la población, la respuesta del
sistema y los recursos disponibles en la sociedad como elemento esencial para
la viabilidad en la progresividad del ejercicio del derecho. Una APS con
enfoque de salud familiar y comunitaria que sirve de interfaz entre la
necesidad de desarrollo de nuevas competencias del recurso humano y equipos
interdisciplinarios empoderados en el desarrollo de sus capacidades para dar
una respuesta social dirigida hacia la persona, la familia y la comunidad(11).
Las sesiones de cada mesa fueron grabadas en audio,
previa solicitud a sus participantes. Los audios fueron transcritos y siguiendo
el análisis de contenido(13) se identificaron temas relevantes de la
discusión que emergieron de cada una de las preguntas disparadoras y
posteriormente fueron agrupados en los temas que se presentan en el presente
artículo.
En general, los
participantes del encuentro reconocieron la importancia de aprovechar el
momento coyuntural que experimenta el país ante la promulgación de PAIS,
celebran que la APS sea una de las estrategias centrales de esta política y
manifiestan su interés de participar ampliamente en su implementación, pues son
conscientes de la necesidad de mejorar el sistema sanitario del país. No
obstante, expresan su preocupación por el verdadero alcance de la implementación
del MIAS, dado que esta normativa propende por una reorientación de la atención
sanitaria y el fortalecimiento de la salud pública, pero no representa un
cambio estructural en el sistema de salud.
1. Necesidades de formación del
talento humano para la implementación del MIAS en la región
- Fortalecimiento del enfoque
comunitario y de Atención Primaria en Salud en los programas del área de la
salud
En su mayoría, los actuales programas académicos del área
de salud que se ofertan en la región incluyen contenidos de los enfoques
comunitario y de determinantes sociales de la salud, pero adolecen de un claro
enfoque en APS. Adicionalmente sus estructuras curriculares son fuertemente
disciplinares por lo tanto no fomentan el trabajo interdisciplinario e
intersectorial. Por esta razón se hace imprescindible una revisión profunda en
los currículos con el objetivo de fortalecer estos enfoques, teniendo presentes
el contexto social, económico y político local, para permitir a los futuros
profesionales apropiarse de un principio y es que la salud es resultado
personal pero y sobretodo social, en el cual el trabajo de equipos
interdisciplinarios e intersectoriales son fundamentales.
- Directrices sobre el
desempeño de los perfiles ocupacionales que se integran en la estrategia de
APS.
Los roles de los diferentes perfiles laborales del área
de la salud poblacional no han sido definidos por el Ministerio de Salud y
Protección Social para la implementación de la estrategia de APS en el MIAS.
Por esta razón se plantea la necesidad de que el Ministerio de Salud establezca
lineamientos sobre el desempeño esperado de cada perfil en el modelo de
atención, partiendo del entendimiento de que todos los perfiles son requeridos
en la implementación y liderazgo del modelo, y que de la integración y
complementariedad de los miembros de los equipos interdisciplinarios depende la
provisión de una atención integral en salud. Estos roles deben corresponderse
con unas competencias de formación transversales enfocadas en la APS y otras
competencias específicas para cada perfil profesional, las cuales deben ser
fortalecidas en los currículos de los programas del área de la salud.
Al
respecto se planteó la necesidad de
acompañar la iniciativa conjunta de los Ministerios de Salud y la Protección
Social y el de Educación con relación al establecimiento de unas competencias
específicas para cada perfil laboral, con el fin de contar con unos
lineamientos acordes a las necesidades de las regiones y del país. Así mismo,
de identificar competencias transversales a todos los perfiles con fuerte
énfasis en APS.
De manera específica, los participantes
presentaron la necesidad de fortalecer la participación y formación del
profesional en psicología en el área de la salud, haciendo énfasis en la
promoción de la salud y prevención de la enfermedad y no en la atención clínica
y rehabilitación.
- Formación en Medicina Familiar,
Salud Familiar y otros perfiles requeridos en el nuevo modelo de atención
Se plantea la urgencia de formación de profesionales de
salud especializados en Medicina familiar y Salud familiar que lideren el
proceso en las regiones. En la actualidad hay un escaso número de profesionales
de la salud con esta formación en la región, la mayoría de los cuales no se
están desempeñando como profesionales especializados, dado que hasta ahora su
figura no ha sido relevante en el modelo de atención sanitaria del país, ni se
han dado espacios para que desarrollen su campo de acción.
Asimismo, se resalta la necesidad de formación de los
nuevos perfiles, por ejemplo el de tecnólogo en promoción de la salud. En este sentido se hace
necesario crear programas de formación en las instituciones de educación
superior, en cuyos currículos se incorpore la APS y se establezcan las
competencias que este perfil de formación requiere para rescatar el contacto
cercano del personal de salud con la comunidad y fortalecer la puerta de
entrada al sistema sanitario, así como la identificación de las necesidades de
salud de la población.
- Creación de una cátedra dentro de
cada universidad dirigida a promover el trabajo intersectorial en salud, en la
que participen diversas áreas del conocimiento, como los programas de
ingenierías, social-humanísticas, entre otras.
- Incluir
la formación en sistemas de información para la toma de decisiones y, en este
sentido, promover la calidad de los registros poblacionales y la cultura de la
evaluación centrada en los resultados de salud. Específicamente en los
programas de posgrados de salud poblacional es fundamental que se promuevan las
competencias en el diseño, evaluación y administración de los sistemas de
información aplicados en salud.
2. Estrategias de apoyo de las
instituciones de educación superior (IES) a los entes territoriales para la
implementación del MIAS
Las universidades aportan a la sociedad desde sus tres
pilares misionales que son docencia, investigación y extensión. En cada uno de
estos se propusieron estrategias que favorecen la implementación del MIAS en la
región.
> Docencia
Se identifica que desde la docencia las IES deben
apoyar dos grupos prioritarios: los futuros profesionales y los profesionales
que ya se encuentran en ejercicio, con el fin de que incorporen la estrategia
de APS en su labor diaria, pues son quienes realizarán la implementación del
modelo.
Con relación al primer grupo se planteó la necesidad de
realizar alianzas entre las IES, en procura de la solución de las necesidades
de formación de talento humano identificadas en la región. Esto implica hacer
acuerdos institucionales con metas programáticas de formación, identificando
las fortalezas de cada universidad y, en un espíritu colaborativo, diseñar
estrategias de financiamiento e incentivos, tanto para los futuros profesionales,
como para las IES.
Con relación al grupo de profesionales en
ejercicio, se planteó la necesidad de realizar, bajo el marco de
convenios, capacitación y educación
continua en la estrategia de APS, y el
reconocimiento de los determinantes sociales que intervienen en las condiciones
de salud de las poblaciones.
>Investigación
Se reconocen las fortalezas que las universidades de la
región tienen en investigación sobre APS y el estado de salud de las
comunidades, las cuales se constituyen en la línea de base para el inicio de la
implementación del MIAS. Por lo tanto se propusieron los siguientes aspectos,
como elementos clave a desarrollar en este pilar misional:
- Acompañar a los entes territoriales
en el seguimiento, monitoreo y evaluación de la implementación del MIAS en tres
ámbitos: sistemas de información, gestión del modelo y resultados en salud.
- Apoyar a los entes territoriales en
la resolución de sus necesidades de investigación y gestión sanitaria, a partir
de las cuales se puede reestructurar parte del trabajo de las instituciones
educativas.
- Estudiar los incentivos que tienen
los profesionales de salud para desempeñarse en el nuevo modelo de atención. Se
propone realizar estudios de equivalencias administrativas y financieras entre
las atenciones clínicas usuales y las atenciones enmarcadas en el enfoque de
medicina familiar y APS, con el fin de promover la atención bajo este último
enfoque.
- Generar proyectos colaborativos
interdisciplinarios que incluyan formulación y generación de propuestas
innovadoras que incluyan la evaluación de sus resultados e impacto.
- Fortalecer la implementación del
enfoque de investigación-acción-participación en investigaciones consensuadas y
financiadas por los entes territoriales. De esta manera generar evidencias de
efectividad que fortalezcan la toma de decisiones locales con base en el
contexto y los actores allí presentes.
- Indagar a profundidad las
percepciones que los profesores y los estudiantes tienen sobre el enfoque
comunitario y la APS, con el fin de identificar áreas críticas que contribuyan
a la formación integral del profesional del área de la salud. De otro lado, es
conocido que en las universidades el eje curricular orientado a la salud
pública tiene una falta de valoración desde el currículo oculto, este aspecto
amerita ser estudiado para proponer estrategias de intervención.
- Visibilizar el efecto que la falta
de estabilidad laboral y la alta rotación de los profesionales de salud tienen
en el desempeño y sostenibilidad de las instituciones, proyectos, programas y
en la salud de las poblaciones.
> Extensión
Es importante rescatar la invitación que
los diferentes entes territoriales hacen a las universidades de la región para
que apoyen la implementación del nuevo modelo de atención. En correspondencia,
los representantes de las universidades proponen emplear el pilar de la
articulación universidad con la sociedad para proveer evidencias sobre
experiencias exitosas que orienten la implementación del modelo, procurando que
estas trasciendan los cambios de gobierno. Para esto se propone la
incorporación de procesos de la academia en la implementación de la APS y el
MIAS que lideran los entes territoriales, teniendo presente que la
responsabilidad de esta implementación recae sobre éstos y no en las
universidades.
Así mismo, se propone
identificar las capacidades instaladas y fortalezas de las universidades para
articularlas a las necesidades y expectativas de los diferentes actores del
sistema sanitario con el propósito de apoyar la puesta en marcha del modelo de
atención.
Los participantes de las
secretarías de salud departamentales y municipales manifestaron su preocupación
por la falta de capacidad institucional y organizativa para implementar el
MIAS. Específicamente, perciben al modelo muy complejo y no tienen claridad
conceptual, ni procedimental para la aplicación. Así mismo, se reconoce que la
implementación requerirá de un fuerte compromiso de los distintos actores del
SGSSS (en especial el ejercicio de rectoría del MSPS) y la voluntad política de
los gobernadores y alcaldes para liderar la movilización de los distintos
actores y recursos del territorio que garanticen el trabajo inter y
trans-sectorial necesario para lograr la implementación del modelo con el
enfoque de derechos y de determinantes sociales de la salud
1. Fortalezas y debilidades
En general, esta mesa discutió en mayor proporción las
debilidades y retos, más que las fortalezas existentes para dar respuesta al
nuevo modelo. Las fortalezas fueron identificadas por los tomadores de
decisiones de los departamentos de Santander y Arauca. Santander en lo
referente a la alianza existente entre la Secretaría de Santander y la
Universidad Industrial de Santander (UIS).
Esta alianza ha permitido el desarrollo de un trabajo
de varios años orientado al fortalecimiento y desarrollo de las capacidades del
talento humano en APS y, en el último año éste se ha orientado al desarrollo de
competencias de los municipios para la adopción e implementación del MIAS.
Igualmente, se socializó, cómo el departamento de Arauca y Santander incluyeron
en sus planes de desarrollo, actividades y estrategias que favorecerían la
implementación del modelo. Al respecto se hace notar la importancia que los
nuevos gobiernos tienen en la aplicación de la nueva normatividad. La voluntad
política para incorporar en las agendas públicas, estrategias, acciones y
recursos será fundamental para la implementación del modelo.
El debate sobre las debilidades se centró en las
siguientes temáticas:
- Concepciones sobre la
salud y los servicios: preeminencia del enfoque económico en el sector, mirada
patocéntrica de la salud y enfoque curativo de los servicios de salud. De igual
manera, hay un mayor desarrollo de los servicios de mayor complejidad y niveles
de atención dos y tres, mientras que en los del primer nivel hay poca capacidad
resolutiva.
- Escaso número de profesionales
trabajando en lo local con enfoque de salud pública; esto se debe a que la
mayoría de los profesionales que está en los municipios está cumpliendo con el
servicio social obligatorio y por lo tanto su capacidad resolutiva es baja;
adicionalmente, se indica que en el departamento de Santander existe dificultad
para vincular personal de salud para desempeñarse en áreas rurales y pequeños
municipios.
- Inexistencia/deficiencia de los
sistemas de información a nivel institucional y del territorio. La mayoría de
los territorios del nodo no cuenta con un sistema de información institucional
y comunitario que facilite la toma de decisiones de los distintos actores que
confluyen en lo local. El grupo hace notar que disponer de un sistema que
integre información, del sector salud y de otros sectores, permitirá
desarrollar los elementos y procesos de la gestión integral del riesgo en
salud.
- Apatía de instituciones y
funcionarios de la salud en lo local asociada a: a) la alta rotación del
personal de salud, b) la ausencia de consensos, c) la limitación de recursos,
d) dificultades en la relación con las empresas administradoras y las
prestadoras locales y e) la falta de voluntad política para articular acciones
que afecta el trabajo intersectorial e interinstitucional.
- Débil coordinación
intrasectorial en lo local y regional. Se identifican dificultades en la
integración de actores al interior del propio sector salud: Aseguradoras,
Municipios, Prestadoras de servicios de salud, que dificulta la acción de los
entes territoriales como autoridad sanitaria. Además, el grupo señala, cómo
esta falta de coordinación se ve reflejada en fallas del sistema de referencia
y contra referencia, pues son las personas que viven en municipios pequeños y
la población rural dispersa la que tiene mayores dificultades para tener un
real acceso a los servicios de salud y un alto gasto de bolsillo. A lo anterior
se suman las grandes barreras geográficas y culturales para el acceso efectivo
a los servicios de salud.
2. Apoyos requeridos para la
implementación del MIAS
Se identificaron tres actores clave para la
implementación del MIAS en los municipios. El primer actor fue el MSPS,
catalogado como el actor que debe liderar el cambio con una amplia mirada a la
diversidad de los municipios, especialmente a los más pequeños y con población
rural dispersa. Los integrantes de la mesa confían en que el MSPS ejerza
también una adecuada rectoría del sistema con el fin de garantizar un
desarrollo armónico del modelo.
El segundo actor es la autoridad de salud
departamental, quien debe hacer el acompañamiento del proceso y dar celeridad
en la concurrencia de recursos con los distintos municipios; consideran los
participantes que las Secretarías de Salud Departamentales deben centrarse en
definir estrategias que permitan vislumbrar cómo se van a organizar las rutas y
redes acorde a las realidades geográficas, orográficas, poblacionales y de
disponibilidad de instituciones de salud; es decir, se requiere un gran apoyo
del nivel departamental para que se definan rutas pensando en la gente y no
sólo en la rentabilidad económica.
De otro lado, se discutió el rol preponderante que
tendrá el nivel departamental en lo referente a la movilización de recursos y
actores departamentales y municipales que garanticen el enfoque inter y
transectorial que requiere el modelo. Este apoyo debe traducirse en la
incorporación en los planes de desarrollo y planes operativos de acciones que
pongan en la agenda pública la implementación del modelo.
El tercer actor es la
academia. En este sentido, hacen énfasis en que las instituciones educativas de
nivel técnico y superior pueden apoyar la implementación del modelo innovando
en las formas de llevar capacitación continua a los profesionales que ya trabajan
en los municipios y realicen reformas curriculares para fortalecer la capacidad
de los futuros profesionales para hacer intervenciones con enfoque comunitario
y familiar.
3.
Retos
En general, los participantes discutieron diferentes
desafíos. Tres fueron los más significativos: la apropiación del modelo, el
desarrollo de una cultura de atención basada en la salud como un proceso
social, y el fortalecimiento de capacidades y competencias institucionales y
organizacionales que den sustento al modelo de atención. Estos desafíos atañen
prácticamente a todos los actores del sistema de salud, no obstante, el último
reto implica directa y exclusivamente a las autoridades nacionales y
departamentales de Salud. Tanto el MSPS, como las autoridades departamentales,
deben crear escenarios, estancias y herramientas que permitan la apropiación
del modelo en lo conceptual y en lo instrumental u operativo que faciliten la
comprensión del enfoque de determinantes sociales y su operacionalización en el
territorio, es decir, se debe orientar en el
cómo implementar el modelo.
Los hallazgos de las mesas de trabajo conformadas por
miembros del sector académicos y del nivel directivo de los entes territoriales
evidencian debilidades, retos y desafíos para la implementación del MIAS en la
región Oriental de Colombia.
Desde hace varios años en Colombia(8),(14),
así como en América del Sur(9) se viene documentando desde distintas
perspectivas las dificultades que existen para la implementación de la
estrategia de APS. El presente trabajo reportó temáticas que también han sido
señalados en dichas investigaciones.
Un eje crítico identificado en este estudio, tanto por
los participantes de la academia, como los del nivel directivo en salud fue el
del talento humano. En tanto que la academia identifica como una prioridad la
necesidad de contar con nuevos perfiles, el ajuste de currículos para mejorar
las competencias de salud pública de los egresados, y la necesidad de definir
normatividad para el desempeño laboral de los profesionales en APS, los
tomadores de decisiones reclaman de la academia su concurso para que los
profesionales ya vinculados al SGSSS se apropien, conceptual, metodológica y
procedimentalmente de la nueva política de atención que supere el enfoque
centrado en la enfermedad, el escaso número de profesionales trabajando que
tienen el enfoque de salud pública y la alta rotación derivada de la falta de
estabilidad laboral.
La necesidad de contar con talento humano calificado
para trabajar en contextos de APS ya ha sido reportado por otros estudios(14)
y es conocido que países como Chile, que ha logrado importantes avances en APS,
incorporó un estatuto de contratación de personal en el sistema de atención
primaria. Dada la importancia que la gestión del talento humano tiene en las
instituciones(15), este tema debe ser central para la implementación
del MIAS.
Acorde con los resultados de esta investigación,
aspectos como la definición de competencias de APS de los profesionales
actuales, el desarrollo de capacidades para el enfoque comunitario y familiar y
la necesidad de nuevos perfiles son retos para los tomadores de decisiones del
ámbito nacional y departamental. Mientras no se resuelvan estos aspectos en la
política de talento humano seguirán trabajando profesionales de salud que no
están formados apropiadamente para responder adecuadamente a las exigencias del
MIAS.
Diversos países han definido perfiles de competencias
para los equipos de APS centrados en el papel de las y los profesionales en
medicina y enfermería. En Colombia, como lo notaron Rey-Gamero y Acosta-Ramírez(16),
se ha definido una guía metodológica para la definición de competencias
laborales que requieren adaptación para la implementación de APS. La definición
de estas competencias es un aspecto relevante para las IES, pues la
implementación del MIAS requiere que los programas de pregrado y posgrado estén
en sintonía con el nuevo modelo de atención y, por tanto, con la oferta laboral
para sus egresados.
En el presente trabajo se destaca como la alta rotación
del talento humano, probablemente favorecida por políticas de flexibilización
laboral con contratos de corta duración y discontinuos, y el escaso
reconocimiento o falta de incentivos para trabajar en regiones rurales y áreas
lejanas, aspecto clave a tener en cuenta para desarrollar el componente
territorial del MIAS. Al respecto cabe mencionar que si bien la legislación
colombiana ha reconocido el rol fundamental del talento humano en el desarrollo
de las estrategias en salud, las condiciones laborales que se ofrecen en las
instituciones de salud al parecer no dan cuenta de lo que la legislación
establece(17).
Los participantes de este estudio también reportaron
barreras para la implementación del MIAS relacionadas con la estructura del
SGSSS siendo las más frecuentemente mencionadas, la falta de capacidad
institucional y organizativa para implementar el MIAS, el énfasis económico del
sector salud, las fallas en la coordinación entre actores y la falta de
rectoría. Estas barreras fueron señaladas principalmente por la mesa de
tomadores de decisiones y coinciden con lo que otros estudios han reportado, en
donde se señala que la estructura organizativa y programática del SGSSS no
favorece el desarrollo de estrategias integradoras como lo es la APS(6),(14)
no favorecen el acceso(18) y priman los intereses de lucro en las
decisiones clínicas y administrativas(19).
Otro resultado que fue destacado, tanto por la
academia, como por los tomadores de decisiones fueron las potencialidades que
representa el establecimiento de alianzas entre los entes territoriales y las
IES. Se visualiza por parte de todos los integrantes de las mesas como estas
alianzas pueden generar proyectos de investigación y extensión para promover
las buenas prácticas en el ámbito de la intervención interdisciplinaria y
transdiciplinaria, la implementación del enfoque de investigación acción y
sobre todo las sinergias para desarrollar investigaciones sobre la
implementación del MIAS.
La investigación sobre la implementación de políticas
ayuda a aclarar cómo el contexto favorece o no el desarrollo de éstas y sus
resultados ayudan al seguimiento en la implementación de las mismas. Es una
herramienta útil para ayudar a las organizaciones a fortalecer su capacidad de
aprendizaje con miras a asimilar y poner en práctica los conocimientos
desarrollados regularmente(20). Las alianzas inter institucionales e
intersectoriales son críticas para Colombia en estos primeros años de la
implementación del modelo porque la unión de intereses permite hacer un uso
eficiente de los recursos disponibles y enfocarlos a las necesidades
prioritarias(21).
Finalmente, el presente
estudio permitió escuchar de primera mano los retos que los tomadores de
decisiones y representantes de la academia del oriente colombiano tendrán que
enfrentar para la implementación del MIAS en el marco de la estrategia de APS.
Los temas discutidos mayormente se relacionaron con la formación del talento
humano, las barreras del SGSSS en términos de su estructura y la conformación
de alianzas entre las IES y los entes territoriales. El MSPS, las entidades
territoriales de salud y el sector académico deberían considerar esta
información con el fin de diseñar estrategias que faciliten el desarrollo del
MIAS en una forma articulada.
A la Universidad
Industrial de Santander y la Gobernación de Santander - Secretaría de Salud
Departamental por la financiación del presente trabajo, producto del contrato
interadministrativo No. 3947 de 2015; a las profesionales Celmira Vesga Gómez y
Leonor Jaimes García por su apoyo en la logística y organización y a los
integrantes de las mesas de trabajo.
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