DOI: http://dx.doi.org/10.18273/revsal.v49n3-2017003
Artículo Científico
Caracterización de los casos de accidente ofídico
atendidos por el Centro de Información y Estudio de Medicamentos y Tóxicos (CIEMTO) de Medellín, Colombia durante 2016
Characterization of snakebite cases attended by the drug
and poison research and information center ( CIEMTO) in Medellin, Colombia during 2016
Andrés F García J1
Rayner G Bedoya H1
María A Montoya G1
Carlos A Rodríguez1
Andrés F Zuluaga1
1 Universidad de
Antioquia, Medellín, Colombia
Correspondencia:
Andrés F. Zuluaga. Dirección: Calle 67 No 53-108 Medellin. Antioquia. Colombia.
Correo electrónico: andres.zuluaga@udea.edu.co
. Teléfono: +57 42196046.
RESUMEN
Introducción:
Las
mordeduras de serpiente continúan siendo un problema de salud pública,
especialmente en países tropicales como Colombia.
Objetivo:
Caracterizar los casos de accidente ofídico atendidos en un nuevo centro de
asesoría toxicológica de Medellín, Colombia.
Metodología:
Se
realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, revisando la base de datos donde
se registra la información relacionada con la asesoría brindada por dicho
centro desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2016.
Resultados:
Se
registraron 117 casos de accidente ofídico, de los cuales 93 (79%) eran hombres
y 24 (21%) mujeres, con una mediana de edad de 32 años (rango: 2 a 82 años). El
seguimiento de los casos pudo lograse en 55 de los 117 accidentes (47%), y se
describieron complicaciones en 18 de los 55 (33%) pacientes. La complicación
descrita con mayor frecuencia fue brote maculopapular pruriginoso asociado con
la administración del suero, sin que se identificaran diferencias entre las
distintas marcas de suero antiofídico utilizado. Se documentó la muerte de un
paciente (0,85%). El género Bothrops produjo
la mayoría de los accidentes.
Discusión:
Los
datos obtenidos coinciden con la bibliografía publicada.
Palabras
claves: Mordeduras de serpientes, animales
venenosos, Colombia, enfermedad del suero, toxicología.
ABSTRACT
Introduction:
Snakebites
continue to be a public health problem, especially in tropical countries like
Colombia.
Objetive:
To characterize the snakebite cases attended by a new poison center in
Medellin, Colombia.
Methodology:
A
descriptive, retrospective study was carried out, reviewing the information of
the Center’s database from January 1st to December 31st,
2016.
Results:
There
were 117 cases of ophidian accidents, affecting 93 men (79%) and 24 women
(21%), with a median age of 32 years (range: 2 to 82 years). The follow-up of
the cases could be done in 55 of the 117 accidents (47%), and complications
were described in 18 of those 55 (33%) patients. The most commonly reported
complication was a pruritic maculopapular rash that was associated to serum
administration, without differences between the several brands of anti-ophidian
serum used. The death of one patient (0.85%) was documented. The genus Bothrops caused most of the accidents.
Discussion:
Our
results agree with previously published data.
Keywords:
Snakebites, animals, poisonous,Colombia, serum sickness,toxicology.
Recibido:
27/04/2017
Aprobado: 12/06/2017
Publicado online: 21/07/2017
INTRODUCCIÓN
Los accidentes ofídicos
continúan siendo un problema de salud pública, especialmente en países
tropicales(1,2).
La Organización Mundial de la Salud estima que anualmente 5 millones de
personas sufren mordeduras por serpientes, de ellas más de 100.000 mueren y
hasta 400.000 sufren amputaciones(3).
En Colombia, el Instituto Nacional de Salud (INS) reportó que durante el 2016
se presentaron 4636 casos de accidente ofídico (con una tendencia creciente en
comparación con años anteriores); en los cuales se informaron 31 defunciones,
16 no fueron hospitalizadas y en los 15 decesos adicionales no se suministró
suero antiofídico(4).
En pleno siglo XXI, las
comunidades rurales de África, Asia y Latinoamérica continúan siendo las más
afectadas, y de manera particular las personas en edad productiva(5).
El pronóstico de estos accidentes está directamente relacionado, con la
práctica de medidas artesanales prehospitalarias (succión de la herida o
aplicación emplastos), la administración oportuna y correcta del suero
antiofídico específico y el uso de tratamientos no indicados como antibióticos(6).
Sin embargo, es escasa la formación médica sobre toxicología en países como
Colombia, lo cual podría favorecer la aparición de desenlaces indeseados en los
pacientes.
Los centros de información
de medicamentos y tóxicos son unidades especializadas que brindan asesoría
sobre la prevención, el diagnóstico y el manejo médico adecuado de las
intoxicaciones(8).
En Colombia existen seis centros de información toxicológica distribuidos en el
territorio nacional. En Medellín desde hace dos años opera el Centro de
Información y Estudio de Medicamentos y Tóxicos (CIEMTO) de la Universidad de
Antioquia(7).
Durante 2016, CIEMTO
brindó asesoría médica especializada mediante tecnologías de la información y
la comunicación en 117 casos de pacientes que sufrieron mordeduras por
serpientes. El objetivo general de este trabajo es caracterizar dichos casos de
accidente ofídico atendidos en CIEMTO durante 2016 y evaluar su desenlace
clínico, con el fin de analizar de qué el impacto de las intervenciones
sugeridas en la evolución de los pacientes.
MÉTODOS
Se realizó un estudio
descriptivo, retrospectivo, anidado en la base de datos donde se registra la
información relacionada con la asesoría brindada en CIEMTO. Se emplearon
inicialmente todos los casos atendidos a través de llamadas telefónicas
realizadas entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2016. Las llamadas
telefónicas fueron atendidas y registradas por médicos con un mínimo de dos
años de formación en toxicología clínica. De la totalidad de casos asesorados,
se seleccionaron los que incluyeron algún tipo de diagnóstico relacionado con
accidentes por animales ponzoñosos, y posteriormente se incluyeron para este
estudio los casos de accidente por mordedura de serpiente.
Previamente se obtuvo el
consentimiento informado para el registro de datos utilizados durante la
atención o la asesoría, posteriormente almacenados en una aplicación web. Las
variables a tener en cuenta fueron: edad, género, departamento y ciudad de
donde se originó la llamada, tipo de serpiente, localización anatómica de la
lesión, clasificación del accidente ofídico, medidas prehospitalarias, uso y
tipo de suero antiofídico. El seguimiento se hizo a través de llamada
telefónica dirigida al médico tratante del sitio remisor, y se indago por
desenlaces como mortalidad, complicaciones infecciosas o no infecciosas y
secuelas; estos datos se incluyeron en la base de datos final usada para el análisis,
elaborada en Excel (Microsoft, USA). Salvo se exprese lo contrario, los
resultados son presentados como medianas con rangos mínimo a máximo y
frecuencias (porcentajes).
RESULTADOS
Durante
2016, se solicitó asesoría médica especializada en farmacología y toxicología
en CIEMTO para 1440 casos, 225 (16%) de los cuales fueron atribuidos a
accidentes por animales ponzoñosos. La Figura
1 describe el tipo de accidente atendido, de acuerdo con el animal
involucrado.
Figura
1. Tipos
de accidente por animales ponzoñosos.
Los animales involucrados
con mayor frecuencia fueron, en su orden serpientes, escorpiones, abejas,
mariposas y arañas. En los casos agrupados como desconocidos, ni los pacientes
ni el profesional de la salud pudieron identificar o reportar el animal
involucrado, pero las características clínicas y epidemiológicas eran
sugestivas de un envenenamiento por animal ponzoñoso.
En la Figura 2 se distribuyen los 117 casos de accidente por mordedura de
serpiente incluidos en el estudio. En total, se reportaron 93 (79%) hombres y
24 (21%) mujeres afectados, con una mediana de edad de 32 años (rango: 2 a 82
años). El tiempo transcurrido entre el accidente ofídico y el primer reporte o
solicitud de asesoría en CIEMTO tuvo una mediana de siete horas, con rango
mínimo de media hora y máximo de 168 horas.
Se pudo realizar
seguimiento al 47% de los 117 casos atendidos. En total se reportaron 21
pacientes con complicaciones, la mayoría (10 casos) por brotes tras la
aplicación del suero antiofídico. Solo se presentó una fatalidad.
Solo se reportó un caso de
accidente ofídico en una paciente con embarazo de siete semanas. En ese caso no
se pudo identificar el género de la serpiente, se le realizó prueba del todo o
nada la cual coaguló y no requirió manejo con antiveneno, ni presentó
complicaciones. La identificación del género de las serpientes agresoras pudo
ser efectuada en 94 de los 117 casos (80%), gracias a la información
suministrada por los pacientes (verbalmente o por fotografías), o por el equipo
de salud que solicitaba la asesoría a CIEMTO. Entre los casos en que se
describió el tipo de animal involucrado, el género de serpiente que más se
reportó fue Bothrops spp. (N=83,
88%), seguido por Micrurusspp. (N=6,
6%), el resto de casos correspondieron a especies clasificadas como no
venenosas, tipo colúbridos (N=5, 6%).
Figura 2. Caracterización
de los accidentes ofídicos atendidos en la línea CIEMTO en 2016.
Entre los pacientes que
tuvieron seguimiento telefónico (N=55, 47%), se describieron complicaciones en
1 de cada 3 casos (Figura 2). El
brote maculopapular pruriginoso (rash)
fue la complicación más común, y se relacionó con la administración del suero,
sin que se identificaran diferencias entre las distintas marcas de suero
antiofídico utilizado. Veinte de los 55 (36%) casos, tuvieron que ser referidos
a un nivel de mayor complejidad hospitalaria. Se documentó la muerte de un
paciente, tres casos describieron insuficiencia renal, dos pacientes más
presentaron síndrome compartimental en el miembro superior, uno requirió
amputación de un dedo de la mano y en otro paciente se documentó
trombocitopenia (50.000 células/µL). No se presentó ningún caso de infección en
el seguimiento realizado a los pacientes ni de hemorragia del sistema nervioso
central.
La Figura 3 muestra la distribución de las llamadas por región, dentro
del Departamento de Antioquia, Colombia; donde se originaron 94 de las 117
(80%) solicitudes de asesoría a nivel nacional. La región donde más casos se
reportaron a CIEMTO fue el Suroeste con 22 casos, desde los municipios de
Ciudad Bolívar, Salgar y Urrao. La región desde la que se recibieron menos
reportes fue la del Bajo Cauca, con sólo tres casos en el 2016. En general,la
mayoría de llamadas para asesoría especializada provinieron de instituciones de
salud pertenecientes al sector público (N= 108, 92%).
Figura
3. Distribución
de las llamadas por región dentro del Departamento de Antioquia, Colombia.
En Antioquia se atendieron
94 casos. Excepto por Medellín, los hospitales donde fueron atendidos los
pacientes en general tenían niveles de complejidad medio o bajo (segundo o
primer nivel de atención). Los restantes 23 casos asesorados se originaron en
otros Departamentos de Colombia.
La Figura 4 muestra la distribución por gravedad del accidente
ofídico. El sitio anatómico más afectado fueron los miembros superiores (N=61,
52%), seguido por los miembros inferiores (N=48, 41%), la cabeza (N=2, 2%) y en
seis casos (5%) no se registró el sitio de la mordedura.
Figura 4.
Distribución por tipo de serpiente y gravedad de los accidentes ofídicos.
La mayoría de accidentes
con serpiente identificada fueron por el género Bothrops, seguido por Micrurus
y la familia Colubridae. La serpiente
no se pudo identificar en 23 casos. En todos los grupos predominaron los
accidentes leves a moderados.
En
22 de los 117 casos (19%), se describió que se practicaron antes de la atención
médica, medidas artesanales como aplicación de torniquetes (N=10, 45%),
administración de pócimas o bebidas naturales (N=5, 22%), emplastos (N=4, 18%)
y en los casos restantes se hicieron incisiones en el sitio de la mordedura
(N=3, 14%). Por otra parte, en 72 casos (62%) se administró algún tipo de suero
antiveneno. La Tabla 1 caracteriza
el antiveneno utilizado en estos casos, especificando la marca utilizada. En
total se usaron 368ampollas, con una mediana de cuatro ampollas por paciente, y
un rango entre 1 y 24 ampollas aplicadas. De acuerdo con la gravedad del
accidente ofídico, la mediana de las ampollas aplicadas fue: 4 ampollas en los
casos leves y moderados y 6 ampollas en los casos graves.
En la Tabla 2 se presenta un resumen de los hallazgos más relevantes del
estudio.
Tabla
1. Caracterización
de los antivenenos empleados.
Tabla
2.
Resumen de once hallazgos relevantes del estudio.
DISCUSIÓN
Este trabajo es el primer
análisis epidemiológico de los casos de accidente ofídico atendidos en la línea
CIEMTO, apoyándose en herramientas propias de la telemedicina. Según el
Instituto Nacional de Salud de Colombia (INS), la incidencia de
accidenteofídico en el país durante el año 2016 fue de 10 casos por cada 100
mil habitantes. Antioquia fue el Departamento de Colombia donde mayor número de
casos se reportaron al INS en 2016, con un total de 721 casos. Por tanto,
CIEMTO asesoró la atención médica de al menos uno de cada ocho accidentes (94
de 721 casos, 13%) que se presentaron en ese Departamento durante 2016.
El mayor reporte de casos
en el departamento de Antioquia puede explicarse por una mejor notificación de
los casos debido a la mejor gestión del sistema de salud y también por la
diversa fauna de las serpientes que allí se encuentran. El INS ha venido
realizando capacitaciones a nivel nacional, lo cual se evidencia en el aumento
de la notificación en los últimos años.
El accidente por
serpientes del género Bothrops (88%)
fue el más reportado en la línea CIEMTO, semejante a reportes de otros países
de la región como Brasil8 y Venezuela(9) y
lo reportado por el INS. Este predominio de los ataques de Bothrops se ha atribuido a la alta diversidad de especies de este
género de serpientes, su agresividad, al hecho de que están ampliamente
distribuidos en Colombia y pueden encontrarse en la mayoría de los ecosistemas(10).
Aún existe un número
considerable de casos (20%) donde no fue posible identificar la serpiente, lo
que puede indicar falta de conocimientos técnicos del personal de salud y de la
población en general para determinar las características específicas de cada
género de serpiente e iniciar el antídoto correcto. En estos casos el
tratamiento se realizó con base en los hallazgos clínicos referidos por el
personal médico que llamó a la línea y las indicaciones de la línea CIEMTO.
El antiveneno fue
administrado al 62% de los casos, es decir que uno de cada tres pacientes no
recibió suero antiofídico. En 2016 se reportó al SIVIGILA un 78% de uso de
antiveneno, lo cual es bastante inferior comparado con reportes de Brasil donde
la frecuencia es del 94%(7),
una posible explicación a este fenómeno es que países como Brasil, Costa Rica,
México y Argentina son autosuficientes en el abastecimiento de antivenenos(11).
Al contrario, Colombia, Venezuela, Perú y Bolivia, tienen centros productores
de antiveneno que no alcanzan a satisfacer la demanda nacional de estos
productos(11).
La meta establecida por el INS es que el 100% de los accidentes ofídicos
reciban suero antiveneno. Es necesario entonces implementar medidas que
permitan lograr esta meta. En este estudio, como en otros encontrados en la
literatura(8,12,13,14,15),
la mayoría de las víctimas fueron hombres, quienes realizan la mayor parte de
las actividades rurales agrícolas.
Es importante además
mencionar el número de casos en los cuales se realizaron prácticas no médicas,
siendo uno de los principales objetivos de brindar asesoría toxicológica
especializada ir erradicando estas conductas inadecuadas que generan
complicaciones y que disminuyen el pronóstico de los pacientes(16).
Los centros hospitalarios
desde donde se realizaron la mayor parte de las llamadas corresponden a centros
de primer nivel de atención, los cuales, por lo general no cuentan con todos
los recursos necesarios ni con el personal capacitado para el manejo del
accidente ofídico, lo que lleva a realizar remisiones de pacientes a centros de
mayor complejidad, retrasando el inicio oportuno de la terapia. En la medida
que CIEMTO puede asesorar estos casos se disminuyen las remisiones no
indicadas, facilitando el inicio rápido del tratamiento.
Durante las llamadas de
seguimiento se pudo establecer la muerte de un paciente, lo que corresponde al
1,8% de los casos atendidos con seguimiento, y que junto al 0,6% reportado a
nivel nacional en el año 2016(5)
constata que este evento tiene en general una baja mortalidad. No obstante, la
conocida variabilidad geográfica y las diferencias intraespecíficas de los
venenos de las serpientes que se han descrito por técnicas electroforéticas,
también pueden explicar la diferencia en mortalidad respecto al promedio
nacional(17).
La formalización de una
estrategia para el manejo de la mordedura de serpiente y la concientización del
personal de salud y de la población en general, deben llevarse a cabo para
mejorar el sistema de notificación de casos y mejorar los desenlaces. Uno de
los objetivos de CIEMTO es lograr un mejor conocimiento de dicho evento, no
solo en el personal médico, sino también en el público, por medio de las
tecnologías de la información y la comunicación (TIC). Es esperable que con la
progresiva difusión de la existencia de este centro de información toxicológica
se logre este propósito.
Entre las cualidades que
deben tener los centros de información toxicológica se encuentra la capacidad
de realizar seguimiento a los casos atendidos, pues esto permite evaluar el
desenlace de los pacientes, la pertinencia de las recomendaciones brindadas e
incluso evidenciar errores terapéuticos(18).
En este estudio se realizaron llamadas de seguimiento a todos los casos,
logrando establecer el desenlace de los pacientes solo en el 47% de los casos.
Entre las causas de no haber podido completar el seguimiento en el 100% de los
casos están: no lograr comunicación nuevamente con el médico que solicitó la
asesoría, cambios laborales en la institución de salud desde la que hizo la
llamada, y restricciones administrativas para entregar la información por parte
de las instituciones de salud. Esta es una de las principales limitaciones
porque nos impide hacer comparaciones con otros centros de información que
tienen tasas de seguimiento más altas(19).
Para mejorar esta situación, el seguimiento obligatorio y oportuno de cada uno
de los casos recibidos en la línea CIEMTO se implementará a partir del segundo
trimestre de 2017. Otra de las debilidades del presente estudio es su carácter
retrospectivo, además, los datos analizados corresponden a la base de datos de
CIEMTO y no representan la estadística total registrada sobre ofidismo en
Antioquia o en Colombia, por lo cual debe tenerse precaución al extrapolar sus
resultados a nivel departamental o nacional.
En conclusión, las
mordeduras de serpiente continúan encabezando los accidentes por animales
ponzoñosos y generando un impacto en la población en edad productiva, como se
confirma en este estudio cuyos resultados concuerdan con los datos a nivel
nacional. CIEMTO ha realizado ingentes esfuerzos para mejorar la atención de
los casos de accidente ofídico en la población colombiana utilizando
tecnologías de la información y la comunicación. En la actualidad, las acciones
deben centrarse en ampliar el reconocimiento de la línea toxicológica a nivel
nacional, la optimización de la base de datos y el reforzamiento del
seguimiento de todos los casos, con miras a brindar una mejor asesoría y
contribuir a reducir la morbilidad y mortalidad por accidente ofídico.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean
agradecer a todo el personal de CIEMTO, por su empeño en buscar soluciones en
su campo que permitan mejorar o salvar vidas.
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Forma
de citar: García A, Bedoya R, Montoya M, Rodríguez C, Zuluaga
A. Caracterización de los casos de accidente ofídico atendidos por el Centro de
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