Miguel Enrique Ochoa1, Juan Arteaga2, Leddy Marina Contreras3, Luis Carlos Orozco4.
1. Departamento de Salud Pública, Universidad Industrial de Santander.
2. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Seccional Bucaramanga.
3. Unidad de Salud Mental Hospital Gutiérrez Ortega Valdepeñas, Ciudad Real, España.
4. Escuela de Enfermería, Maestría en Epidemiología, Universidad Industrial de Santander.
Correspondencia: Miguel Enrique Ochoa Vera, MD MSc en Epidemiología, Carrera 32 N° 29-31 Piso: 3 Departamento de
Salud Pública, Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia, Tel.: 6344000 Ext: 3162, 6454726, Fax: 6351646,
E-mail: miguelenriqueochoavera@yahoo.es
Recibido: 22 de enero de 2010 - Aceptado: 10 de febrero de 2010
RESUMEN
Introducción: El trastorno de estrés postraumático es la principal perturbación psíquica en víctimas de abuso sexual. Existen asociaciones significativas entre la edad y el género de la víctima, relación con el victimario, la penetración y el trastorno; sin embargo, la evidencia sobre el efecto de la mayoría de factores de riesgo es aún controversial. Este estudio inicial describe dichas características en una población denunciante con y sin este trastorno.Metodología: Estudio descriptivo en 175 víctimas de abuso sexual que acuden a peritaje al la Regional Nororiente Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses en Bucaramanga, entrevistados por psiquiatría forense durante 1 año. Se presentan medidas de tendencia central y frecuencia. Resultados: La mayoría de denunciantes eran mujeres entre los 5 y los 14 años. El 79% de los casos provenían de estrato 1 y 2. Solo la tercera parte fueron denunciados desde el primer episodio. El 88% eran menores de edad. El 95% de los abusadores eran conocidos o parientes. Aproximadamente la mitad de los abusos incluyeron acceso carnal. 2 de cada 5 víctimas presentaron Trastorno por estrés postraumático. Discusión: El abuso sexual en nuestra población es denunciado principalmente en niñas y adolescentes, generalmente es de agresor único, y en congruencia con otros estudios, suele ser crónico y con secuelas psíquicas en más de un tercio de las víctimas. El agresor generalmente es un conocido, o un familiar, y rara vez, un desconocido. Hay que tener en cuenta que lo anteriormente descrito sólo caracteriza a la población denunciante. Salud UIS 2010; 42: 25-33
Palabras Claves: Trastornos por estrés postraumático, violencia sexual, epidemiología descriptiva, vulnerabilidad social
Posttraumatic stress disorder and sexual abuse: Descriptive
Study in Informing victims, Bucaramanga, Colombia 2007-2008
ABSTRACT
Introduction: Posttraumatic stress disorder is the principal psychological diagnosis in sexual abuse victims. Although its significant associations with victims age and gender, parental relationship with the aggressor and the type of sexual intercourse, the evidence regarding the effect of the majority of risk factors is still controversial. This first-step study describes these characteristics in a complainant population with and without the disorder. Methods: Descriptive study in 175 victims of sexual abuse evaluated in a local forensic institute within a one-year period. Tendency and proportional measures were assessed. Results: The majority of victims were women between 5 through 14 years. 79% of them had middle and low social status. Only the third part of abuses was reported since the first episode. 88% of victims were minors. 95% of the perpetrators were family members or acquaintances. About a half of the events included penetrative abuse. Forty percent of cases had posttraumatic stress disorder. Discussion: Sexual abuse in our population is mainly reported by child and teenage females. Usually is done by a single aggressor, rather a family friend or relative than a stranger. Consistently with other findings, the phenomenon tends to be chronic and causes psychopathology in more than a third of the victims. These findings are only applicable to analogous informing populations. Salud UIS 2010; 42: 25-33.
Keywords: Posttraumatic stress disorder, sexual abuse, descriptive studies, forensic psychiatry, social conditions
INTRODUCCIÓN
El delito sexual presenta gran dificultad probatoria que favorece la impunidad1. El dictamen de la salud mental de la víctima es importante como prueba de daño emocional por lo que es solicitado con frecuencia por las autoridades legales. El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencia Forenses (INML y CF) en Bucaramanga recibe al año, alrededor de 300 usuarios por presunto delito sexual para la evaluación forense denominada informe pericial. Estas personas son examinadas en su salud física por los peritos (médicos forenses) y solo el 20% son remitidos a valoración de su salud mental de los cuales 80% son dictaminados con perturbación psíquica sin que haya una caracterización de factores propios de la víctima, del delito, del perpetrador ni del ambiente2.
Estudios en niños, niñas, adolescentes y adultos han mostrado asociaciones entre el trastorno por estrés postraumático (TEPT) y el género y edad de la víctima al momento del abuso3,4, así como también su relación con el número de episodios5. En cuanto a la severidad del abuso, los estudios no muestran uniformidad en la clasificación; para algunos la severidad está dada por la presencia o ausencia de acceso carnal, mientras que otros, se basan en el uso de violencia física durante el episodio3,6. Se han documentado también otros factores de riesgo tales como la historia de maltrato infantil7, el abandono8, el rechazo paterno9, el parentesco del agresor5,10, el antecedente de abuso de sustancias psicoactivas8,11 y trastorno mental previo4.
En población santandereana, se ha encontrado que este tipo de violencia afecta principalmente a mujeres adolescentes, y que la mayoría de agresores son de sexo masculino, principalmente conocidos de la familia12,13, en congruencia con lo hallado en otros estudios poblacionales14,15.
El presente trabajo tiene como objetivo integrar, estandarizar algunas definiciones operativas y determinar la prevalencia de los principales factores psicosociales, demográficos y situacionales en víctimas denunciantes de violencia sexual, con y sin diagnóstico de trastorno por estrés postraumático.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio descriptivo en la Regional Nororiente del INML y CF. Las variables fueron recolectadas a partir de los informes periciales de violencia sexual, en un formulario anónimo para proteger la confidencialidad de las víctimas. Para el presente estudio, desde el 21 de noviembre de 2007 durante un año, todo denunciante de violencia sexual fue valorado por el servicio de psiquiatría forense del Instituto se recopiló información del agredido, de los agresores, de las características del abuso, y el diagnóstico de TEPT asociado, con los criterios del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV) según una entrevista semiestructurada.
Las variables de interés en la víctima fueron: La edad en años cumplidos, estrato socioeconómico (según la estratificación dada por la oficina de planeación municipal), el sexo, su situación domiciliaria (hogar, institución de protección, rehabilitación o reclusión), escolaridad (en años de estudio aprobados), ocupación (estudiante, trabajador, trabajador sexual), antecedente de consumo de sustancias psicoactivas en el último año (alcohol, cannabis, cocaína, benzodiacepinas, inhalantes u otras), trastornos psiquiátricos previos (trastorno de estrés postraumático previo por otras causas diferentes al abuso sexual, presencia de otros trastornos cognitivos severos o psicóticos), trastornos del lenguaje, tratamiento actual con psicofármacos, antecedente de maltrato infantil por abuso o negligencia.
Las variables características del abuso evaluadas fueron: número de episodios, número de agresores, presencia de acceso carnal del agresor a la víctima.
Las variables del agresor estudiadas fueron el género y su relación de parentesco con la víctima (pariente, conocido por la víctima, desconocido). Se describen sus proporciones y medidas de tendencia central univariada, y diferencias de medias y proporciones e intervalos de confianza de 95% según presencia o ausencia de TEPT con pruebas de t de student, chi cuadrado y Fischer según su naturaleza, y con un nivel de significancia de 5%. Se efectuó doble digitación de la codificación del formulario, en dos bases de datos. La validación de la digitación, el procesamiento de las variables y el análisis se efectuó aplicando el software STATA/SE v 9.0 (2003-5 stata corp. Collage station, Texas, release 9.0). Este documento hace parte de un protocolo aprobado por un comité de ética externo universitario y otro institucional, independientes entre sí. Las variables de interés hacen parte del interrogatorio de rutina durante el peritaje psiquiátrico forense, no se indagó información confidencial que no hiciera parte del mismo, ni se sometió a las víctimas a procedimientos o exámenes que no hicieran parte del protocolo de evaluación forense establecido por la institución.
RESULTADOS
El número de informes periciales realizados durante el periodo de estudio fue 175. La edad en uno de los individuos fue calculada por examen físico antropométrico, pues no había datos sobre fecha de nacimiento. El promedio de edad fue 12 años. La víctima más joven fue una niña de 2 años, y la de mayor edad, una mujer de 47. El varón más joven tenía 4 años, y el mayor, 33 al momento del peritaje. Aproximadamente 2 de cada 5 víctimas presentaron TEPT.
Distribución por sexo y edad
Un total de 152 (87%) denunciantes eran mujeres, y 23 (13%) hombres; así pues, hubo 6 mujeres abusadas por cada hombre. Se presentaron 154 (88%) peritajes en menores de edad, el 70% de las víctimas tenían entre 5 y 14 años cumplidos, al momento de la denuncia (Tabla 1).
Se observó una marcada diferencia entre hombres y mujeres en todas las edades. El grupo etario más afectado en las mujeres fue el de 10 a 14 años, y en los hombres el de 5-9 años, con un notable descenso en el número de casos después de los 19 años para ambos sexos (Figura 1).
Situación sociodemográfica de las víctimas
El 79% de las víctimas pertenecieron a los estratos 1 y 2 y la mayoría (86%) vivía en su hogar en el momento de la denuncia. De los 154 menores de edad, 129 (84,0%) estaban estudiando, 5 de ellos (3,3%) trabajaban al mismo tiempo, de los que no estudiaban, 5 eran menores trabajadores. Dos de las denunciantes eran trabajadoras sexuales, de 12 y 15 años (Tabla 2).
De los 21 adultos agredidos sexualmente, 5 tenían trabajo remunerado, uno de ellos trabajaba y estudiaba; 16 adultos (14 mujeres, 2 hombres) no tenían trabajo remunerado, 3 de ellos eran estudiantes. La escolaridad en años aprobados en mujeres tuvo un rango entre 0 y 16, con una mediana de 9; el rango en hombres fue de 6 a 11, con una mediana de 8,5.
Otros antecedentes de la víctima
El antecedente de maltrato por negligencia fue el más frecuente, seguido por el maltrato físico. Condiciones de vulnerabilidad como trastornos cognitivos severos y trastornos del lenguaje fueron menos frecuentes, y el historial de consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas fue relativamente bajo.
Factores de riesgo característicos del abuso y el
agresor
Todos los agresores denunciados eran varones, en su mayoría conocidos o parientes de la víctima. Más de la mitad de las denuncias fueron por acceso carnal, independientemente del sexo de la víctima. El abuso tiende a denunciarse después de varios episodios, 2 de cada 5 víctimas tenían TEPT en el momento de la denuncia. En cuanto al número de episodios, se presentó un sesgo de memoria en aquellas víctimas abusadas crónicamente (se encontró que las víctimas con un número mayor a 10 episodios no recordaban el número exacto de éstos); esta variable es descrita en escala ordinal (Tabla 3).
Factores de riesgo y diagnóstico de TEPT
La edad promedio de los denunciantes fue ligeramente mayor en aquellos con diagnóstico de TEPT, siendo ésta la única diferencia estadísticamente significativa encontrada. Se observan diferencias no significativas entre las proporciones de algunos factores de riesgo, susceptibles de ser estudiadas en futuros análisis multivariados con mayor poder y alcance que el de este estudio descriptivo (Tabla 4).
DISCUSIÓN
La información suministrada por la evaluación psiquiátrica permitió una evaluación descriptiva para la mayoría de variables de interés, obteniéndose una caracterización de la víctima, la situación, prevalencia del TEPT y datos del perpetrador consistentes con estudios previos en poblaciones similares.
En Santander las principales fuentes de datos sobre violencia sexual, son el INML y CF Regional Nororiente, y el Sistema Departamental de Vigilancia en Salud Pública, liderado por la Secretaría de Salud de Santander (SSS), con el apoyo del Observatorio de Salud Pública de Santander (OSPS). La violencia intrafamiliar y sexual hace parte de los eventos de notificación obligatoria, reportados principalmente desde las comisarías de familia, los centros zonales del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, e Instituciones Prestadoras de Salud12,13.
El presente estudio se elaboró con base en el registro de eventos de abuso sexual evaluados por el INML y CF; es importante destacar que no todos los eventos de violencia sexual son detectados por el sistema departamental de vigilancia, y no todos los eventos captados son judicializados y por tanto valorados por el INML y CF. También existen eventos valorados por éste último canalizados por otras vías diferentes al sistema de salud, según lo reportado durante el proceso de unificación de las bases de datos de ambos sistemas de vigilancia que se lleva a cabo desde el año 200612. Así pues, los resultados obtenidos solo son extrapolables o susceptibles a ser comparados con los de poblaciones que acuden voluntariamente a denunciar el evento.
La prevalencia del TEPT en la población evaluada fue similar a la de estudios previos en denunciantes de este tipo de violencia15,16. Dicha prevalencia es mayor que la encontrada en la población general, en congruencia con el hecho que la población denunciante está conformada principalmente por individuos jóvenes, en los cuales la prevalencia de trastorno es mayor17.
El perfil sociodemográfico de la víctima denunciante coincide con el de otras poblaciones estudiadas a nivel mundial4,17, nacional18 y local12,13, con predominio de adolescentes y niños, especialmente de género femenino y con estrato socioeconómico medio-bajo. Estos datos son compatibles además con los encontrados en la población no denunciante captada por el sistema de salud. La violencia sexual se presenta entonces, como una de las más severas expresiones de la inequidad social, etaria y de género. Llama la atención la baja proporción de denuncias en víctimas vulnerables por trastornos psiquiátricos, del lenguaje, y con antecedente de maltrato infantil, sin embargo, varios autores han encontrado también diferencias entre lo hallado en poblaciones denunciantes versus lo hallado en estudios de prevalencia poblacionales18,21. El abuso sexual es un fenómeno de incidencia real desconocida, con cifras que cambian según la metodología empleada y con un subregistro importante18-21 debido a un sesgo de selección que depende de factores asociados tanto a la denuncia voluntaria por parte de las víctimas, como a la identificación de los casos y el diligenciamiento óptimo, completo y oportuno por parte de las unidades generadoras de datos13.
La mayoría de las denuncias incluyeron acceso carnal, y sólo la tercera parte de los denunciantes acudieron a estas diligencias desde el primer episodio. El abusador fue típicamente único, varón y conocido por la familia, similar a lo encontrado en años anteriores en poblaciones colombianas y de otros países, tanto en población denunciante22-25 como en encuestas poblacionales sobre victimización sexual18.
El abuso sexual se asocia a varias secuelas psicológicas15, principalmente TEPT25 en contraste con una baja prevalencia de secuelas físicas demostrables al momento de la evaluación clínica22-24.
No todos los denunciantes de este tipo de violencia interpersonal desarrollan TEPT, y existen varios factores predisponentes identificados en estudios previos3-11, la mayoría de ellos incluidos en este documento. Se hizo una descripción en paralelo de los principales factores de riesgo en los denunciantes con y sin trastorno, y a pesar de la naturaleza descriptiva de este estudio se hicieron pruebas estadísticas encontrando diferencias significativas en la edad entre los dos grupos.
La heterogeneidad en la definición operacional de las variables ha generado dificultades en la interpretación y resultados contradictorios de un estudio a otro26, 27 principalmente al evaluar la relación de parentesco víctima-perpetrador, o la decisión de incluir el maltrato físico como indicador de severidad del abuso, estrategia de coerción o como antecedente de violencia intrafamiliar. En esta investigación la severidad del abuso fue definida desde el punto de vista del contacto físico, utilizando el acceso carnal como indicador principal. Otras categorías han de ser consideradas para futuras investigaciones derivadas de este concepto. A pesar del sesgo de información en un individuo para la variable edad, y la necesidad de usar una escala ordinal para el número de episodios, la obtención de información sin pérdidas de datos a partir del peritaje psiquiátrico forense permitió cumplir el objetivo primario del estudio.
Los resultados de este estudio están restringidos por un filtro de referencia dentro de un contexto institucional de judicialización, sin embargo, es recomendable considerar esto como una ventaja, ya que permite visualizar características propias de la población denunciante, comparar dichas características con las de la población con presunto abuso sexual proveniente de otras vías de notificación, y formular nuevas hipótesis de causalidad, orientadas a esclarecer factores asociados a la denuncia. Así mismo, es imperativo estudiar posibles diferencias en la prevalencia de secuelas psicopatológicas en población denunciante y población violentada sexualmente que no acude a las instituciones de justicia y protección. No se conocen estudios sobre el papel de la denuncia como factor mediador para TEPT en nuestra población.
AGRADECIMIENTOS
Regional Nororiente del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en Bucaramanga. Universidad Industrial de Santander, Departamento de Salud Pública, Maestría en Epidemiología.
REFERENCIAS
1. Folino JO. Una subespecialización psiquiátrica: la psiquiatría forense. Revista Colombiana de Psiquiatría 2005; 34 (1): 129-148.
2.González-Ortiz J. Informes Periciales por Presuntos Delitos Sexuales. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Forensis 2007, 2008; 143-178.
3. Walker JL, Carey PD, Mohr N, Stein DJ, Seedat S. Gender differences in the prevalence of childhood sexual abuse and in the development of pediatric PTSD. Arch Wom Ment Health 2004; 7:111–121.
4. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic Stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 1048-1060.
5. McLean LM, Gallop R. Implications of Childhood Sexual Abuse for Adult Borderline Personality Disorder and Complex Posttraumatic Stress Disorder. Am J Psychiatry 2003; 160: 369–371.
6.Collin-Vézina D, Hébert M. Comparing Dissociation and PTSD in Sexually Abused School-Aged Girls. J Nerv Ment Dis 2005; 193 (1): 47-51.
7. Hetzel M, McCanne TR. The roles of peritraumatic dissociation, child physical abuse, and child sexual abuse in the development of Posttraumatic stress disorder and adult victimization. Child Abuse Negl 2005; 29: 915 – 930.
8. Katerndahl D, Burge S, Kellogg S. Predictors Of Development Of Adult Psychopathology In Female Victims Of Childhood Sexual Abuse. J Nerv Ment Dis 2005; 193(4) : 258 –263.
9. Ruchkin VV, Eisemann M, Hägglöf B. Juvenile Male Rape Victims: Is the Level of PTSD Related To Personality and Parenting?. Child Abuse Negl 1998; 22 (9): 889 – 899.
10. Lawyer SR, Ruggiero KJ, Resnir HS, Kilpatrick DG, Saunders BE. Mental Health Correlates of the victim-perpetrator relationship among interpersonally Victimized Adolescents. En prensa, J Interpers Violence.
11. Kilpatrick DG, Ruggiero KJ, Acierno R, Saunders BE, Resnick HS, Best CL. Violence and risk of PTSD, major depression, substance abuse dependence, and comorbidity Results from the National Survey of Adolescents. J Consult Clin Psychol 2003; 71 (4): 692–700.
12. González JC, Tarazona Y, Jiménez J. Violencia Intrafamiliar y Violencia Sexual en Santander, año 2005. Revista del Observatorio de Salud Pública de Santander 2006; 2(1):3-16
13. Ochoa ME, Hormiga CM, Prince NE, Oliveros DL. Violencia Intrafamiliar y Violencia Sexual en Santander, año 2006-2008. Revista del Observatorio de Salud Pública de Santander 2009; 4(1): 3-21.
14. Hashima P, & Finkelhor D. Violent victimization of youth versus adults in the National Crime Victimization Survey. J Interpers Violence 1999; 14(8): 799–820.
15. Molnar BE., Buka SL, Kessler, RC. Child sexual abuse and subsequent psychopathology: Results from the National Comorbidity Survey. Am J Public Health 2001; 91(5): 753–760.
16. National Center for PTSD. Washington, DC: Department of Veterans Affairs; How common is PTSD?. Febrero 27, 2008 [acceso 30 de Agosto de 2009] Disponible en: http://ncptsd.va.gov/ncmain/ncdocs/fact_shts/fs_how_common_is_ptsd.html
17. Giardino AP, Harris TB, Giardino ER. Child Abuse & Neglect, Posttraumatic Stress Disorder. eMedicine. [Internet] USA: Medscape; Julio 28, 2009 [acceso 1 de Octubre de 2009] Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/916007-overview
18. Redondo C, Ortiz MR. El abuso sexual infantil. Boletín de la Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León 2005; 45: 3-16.
19. Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud. Bogotá, 2005.
20. Ortiz MC. Vigilancia de maltrato a la mujer: diseño y aplicación de un procedimiento. Colomb Med 2002; 33 (2): 81-89.
21. Observatorio de Violencia Familiar. Violencia familiar en niños, niñas y adolescentes 2007. Cali, 2007. [Acceso 27 de septiembre de 2009] Disponible en: www.cali.gov.co/publico2/documentos/observatorio/documentos/vfNNA2007.pdf
22. Aguilar A, Salcedo M. Caracterización de la violencia sexual en adolescentes de 10 a 19 años, 2001-2003, Cali. Colombia Médica 2008; 39 (4): 356-363.
23. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Delito sexual. Forensis 2007. Bogotá, 2008; 155-186.
24. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Delito sexual. Forensis 2006. Bogotá, 2007; 143-178.
25. Dallos MI, Pinzon A, Barrera CA, Mujica JA, Meneses YR. Impacto de la Violencia Sexual en la Salud Mental de lasVíctimas. Rev Colomb Psiquiatr 2008; 37(1):56-65.
26. Kendall KA, Williams L, Finkelhor D. Impact of Sexual Abuse on Children A Review and Synthesis of Recent Empirical Studies. Psychol Bull 1993; 113 (1): 164-180.
27. Putnam FW. Ten-Year Research Update Review: Child Sexual Abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42(3): 269–278.