doi: http://dx.doi.org/10.18273/revsal.v51n2-2019007
Artículo de revisión
Tendencias teóricas y prácticas de la promoción de la salud en el ámbito escolar en Latinoamérica
Theoretical and practical trends of health promotion in schools in Latin America
Jacqueline Hernández-Sánchez1
Maria del Pilar Oviedo-Cáceres1
Alba Yaneth Rincón Méndez1
María Constanza Hakspiel-Plata1
Blanca Patricia Mantilla Uribe1
1 Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia.
Correspondencia: Jacqueline Hernández Sánchez. Dirección: Carrera 32 29-31 Piso 3 Oficina 313 Instituto PROINAPSA, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander. Teléfono: (57-7) 6450006 - 6327611 Correo electrónico: yahesa@yahoo.com.
Recibido: 04/02/2019 Aprobado: 26/03/2019 Publicado online: 15/03/2019.
Forma de citar: Hernández-Sánchez J, Oviedo-Cáceres MP, Rincón-Méndez AY, Hakspiel-Plata MC, Mantilla-Uribe BP. Tendencias teóricas y prácticas de la promoción de la salud en el ámbito escolar en Latinoamérica. Rev Univ Ind Santander Salud. 2019; 51(2): 155-168. doi: http://dx.doi.org/10.18273/revsal.v51n2-2019007
Resumen
Introducción: Desde hace muchos años se ha reconocido que uno de los escenarios más importantes para promover la salud es el entorno escolar. Objetivo: Se analizaron las tendencias teóricas y prácticas de la promoción de la salud en el ámbito escolar en Latinoamérica. Metodología: Revisión narrativa a partir de literatura científica publicada en el período 2007 a 2017 y vinculada en las bases de datos Scielo, Redalyc, Lilacs y Ebsco. Resultados: La búsqueda arrojó un total de 182 artículos, fueron seleccionados 75 estudios que cumplían con los criterios de inclusión y se analizaron. Existe una visión de la escuela como lugar propicio para el cuidado de la salud de los escolares, el trabajo intersectorial, desarrollo de políticas, conocimientos y ambientes, así como una relación con la educación para el autocuidado y el fomento de estilos de vida. La tendencia en cuanto a prácticas es a actuar en los estilos de vida desde el sector salud con enfoque biologicista e higienista. Conclusiones: Existe una brecha entre la teoría y la práctica pues si bien se mencionan perspectivas amplias de la promoción de la salud en el ámbito escolar las intervenciones están enmarcadas en el modelo biomédico, con enfoque de riesgo y con incipiente participación del sector educación.
Palabras clave: Promoción de la salud; servicios de salud en la escuela; práctica; tendencias; planes y programas de salud; estudiantes; educación.
Abstract
Introduction: For many years it has been recognized that one of the most important scenarios to promote health is the school environment. Objective: To analyze the theoretical and practical trends of health promotion in the school environment in Latin America. Methods: Narrative review based on scientific literature published between 2007 and 2017 and linked in the databases Scielo, Redalyc, Lilacs and Ebsco. Results: The search yielded a total of 182 articles and 75 studies were selected that met the inclusion criteria and were analyzed. There is a vision of the school as a favorable place for health care for schoolchildren, intersectoral work, policy development, knowledge and environments, as well as a relationship with education for self-care and the promotion of lifestyles. The tendency in terms of practices is to act in lifestyles from the health sector with a biologicist and hygienist approach. Conclusions: There is a gap between theory and practice because although broad perspectives of health promotion in the school setting are mentioned, the interventions are framed in the biomedical model, with a focus on risk and with incipient participation of the education sector.
Keywords: Health promotion; school health services; practice; trends; health programs and plans; students; education.
Introducción
En 1986 con la promulgación de la Carta de Ottawa1 se definió la promoción de la salud como una forma de alcanzar la equidad sanitaria y contribuir a que las personas puedan mejorar su salud y tener mayor control sobre la misma. En esta declaración se propusieron cinco estrategias a través de las cuales se desarrolla la promoción de la salud, a saber: políticas públicas saludables, creación de ambientes favorables a la salud, desarrollo de habilidades personales, fortalecimiento de la participación comunitaria y reorientación de los servicios de salud. Así mismo, se planteó la necesidad del trabajo intersectorial y la importancia de contribuir a la salud, como un requisito para el desarrollo económico y social de los territorios.
Desde entonces se han realizado nueve conferencias mundiales1-9 sobre promoción de la salud, que destacan su importancia para el desarrollo y la salud de las personas; en algunas de ellas se ha enfatizado en aspectos claves que se requieren para su implementación, como: la importancia de las políticas públicas sanas; el reconocimiento de la relación entre la salud y el ambiente y la necesidad de crear entornos propicios y duraderos para la salud, el aumento de la inversión en salud a la vez que se fomenta la responsabilidad social, las alianzas y la capacidad de las comunidades.
En la conferencia que se llevó a cabo en Sundsvall (1991)3 se reconoció, en particular, a los ambientes favorables a la salud, donde se encuentran entre otros, el entorno escolar; adicionalmente, es allí donde se comienza a considerar con más fuerza el concepto de trabajo intersectorial.
En la conferencia de México5, además de reafirmar la importancia y la pertinencia de la promoción de la salud, se destacó su incidencia en los determinantes sociales y la necesidad de abordar esta con base en evidencia científica. Mientras que en Bangkok6, se propuso lograr que la promoción de la salud sea un componente primordial de la agenda de desarrollo mundial, una responsabilidad esencial de todo el gobierno, un objetivo fundamental de las comunidades y la sociedad civil, así como un requisito de las buenas prácticas empresariales.
Por su parte, en Nairobi7 se realizó una revisión de los aspectos por mejorar para superar las dificultades en la implementación de la promoción de la salud. Entre ellos se identificó como prioritario, el uso de la evidencia existente para que los tomadores de decisiones comprendan la importancia y la pertinencia de la promoción de la salud en el mundo actual. Así mismo, en la octava conferencia mundial de promoción de la salud8, realizada en Helsinki, se hizo un llamado a la implementación del enfoque de salud en todas las políticas, para actuar sobre los determinantes sociales de la salud y se propusieron, entre otros aspectos, el fortalecimiento de los ministerios de salud, así como la contribución al desarrollo de capacidades y habilidades institucionales para su implementación.
Por último, en la novena conferencia mundial realizada en Shanghái9, se declaró la estrecha relación entre promoción de la salud y el desarrollo sostenible. También se consideró fundamental que las personas logren conocimientos en salud para su empoderamiento, puesto que así se posibilita su participación en iniciativas colectivas de promoción de la salud. Dichos conocimientos se "basan en un acceso incluyente y equitativo a una educación de calidad y al aprendizaje permanente. Debe ser una parte integrante de las capacidades y competencias desarrolladas a lo largo de la vida, primera y principalmente a través de los planes de estudio escolares".
Hoy en día, el desafío de la promoción de la salud, es lograr contribuir con los 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible establecidos en la Agenda 203010 los cuales representan una nueva era de desarrollo en la que es posible impulsar, tanto a nivel regional como mundial, actividades encaminadas a subsanar las inequidades persistentes en materia de salud dentro de los países y entre ellos, y que permitan abordar los determinantes sociales y ambientales. Las estrategias transformadoras, prácticas, poblacionales y basadas en evidencias de la efectividad que se han elaborado tras la adopción de la Carta de Ottawa sirven de guía y confirman que siguen siendo pertinentes11.
Desde hace muchos años se ha reconocido que uno de los escenarios más importantes para promover la salud es el entorno escolar; inclusive, en la actualidad, se tiene claramente establecido el rol que cumple la educación como uno de los motores más poderosos y probados para garantizar el desarrollo sostenible10.
La Iniciativa Mundial de Salud Escolar12,13 y la Iniciativa Regional de Escuelas Promotoras de la Salud14-18 surgieron desde 1996, derivadas del planteamiento de promoción de la salud de la Carta de Ottawa en 19861. En esta última, se declaró que "la salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana, en los centros de enseñanza, de trabajo y de recreo". La Iniciativa de Escuelas Promotoras de la Salud, según la Organización Panamericana de la Salud14, está orientada a "crear las condiciones favorables para que futuras generaciones adquieran el conocimiento y las destrezas que les permitan cuidar y mejorar su salud, la de sus familias y comunidades, a través de la aplicación de los principios de la promoción de la salud en los espacios donde las personas aprenden, disfrutan, conviven y trabajan".
En el desarrollo de la Iniciativa Regional de Escuelas Promotoras de la Salud se propuso trabajar tres de los siguientes componentes: educación para la salud con enfoque integral, creación de entornos saludables y provisión de servicios de salud y alimentación. Lo anterior, porque se considera que las políticas y la participación social y comunitaria son ejes transversales incluidos en los tres primeros19.
Sin embargo, teniendo en cuenta diversas investigaciones y experiencias, PROINAPSA UIS ha desarrollado su trabajo en promoción de la salud en el ámbito escolar apoyada en las cinco estrategias promulgadas en la Carta de Ottawa1: las políticas saludables en el ámbito escolar, las acciones de información, educación y comunicación para la salud, el medio ambiente escolar saludable, la participación social y comunitaria, y los servicios de salud y bienestar para las y los escolares20.
Por tanto, se han hecho esfuerzos para hacer realidad las Escuelas Promotoras de la Salud -EPS en la región de las Américas, fue así como se creó la Red Latinoamericana de Escuelas Promotoras de la Salud- RLEPS- en Costa Rica en 1996 con la participación de 10 países de esta región17. A finales de la década de los años 90 del siglo pasado, se dieron directrices para implementar las EPS en los diferentes países de la región las cuales fueron promulgadas principalmente por la Organización Panamericana de la Salud en conjunto con la RLEPS. Posteriormente, a principios del año 2000, los países se apropiaron de sus propias formas de hacer promoción de la salud desde las escuelas; entonces, se construyeron lineamientos nacionales y se constituyeron redes de EPS o escuelas saludables.
Como se observa, en el contexto histórico del desarrollo de la promoción de la salud en el ámbito escolar-PSE, se identifican iniciativas desde los lineamientos y los documentos mundiales y regionales para su implementación. De acuerdo con lo anterior, es importante hacer una revisión de la literatura científica que permita dar cuenta de las tendencias teóricas y prácticas de la promoción de la salud en el ámbito escolar reportadas en artículos publicados entre 2007 y 2017.
Metodología
Se realizó un estudio de revisión narrativa, con el fin de descubrir y discutir el desarrollo o el estado del arte de la promoción de la salud en ámbito escolar en el contexto latinoamericano. Para lo cual se llevó a cabo la búsqueda en las bases de datos Scielo, Redalyc, Lilacs, Ebsco, teniendo como ventana de observación los documentos publicados en el período de 2007 a 2017. La estrategia de búsqueda se realizó por parte de tres investigadoras utilizando los descriptores de: promoción de la salud, escolar, prácticas y escuelas saludables, así como los operadores booleanos AND, OR y NOT. Los resultados de la búsqueda fueron filtrados para descartar los artículos duplicados. Se incluyeron artículos originales o secundarios en español, portugués e inglés, dada la facilidad de las investigadoras para la comprensión de estos idiomas, así como de cualquier diseño, que incluían uno o más de los descriptores mencionados en las palabras claves, el título, la introducción o el resumen. Se excluyeron los estudios, que, en el cuerpo del artículo, no hacían mención directa de la promoción de la salud.
Todos los resúmenes de artículos, que fueron identificados inicialmente como potencialmente relevantes, se seleccionaron por consenso entre tres investigadoras; si la publicación cumplía con los criterios de inclusión establecidos, el manuscrito era revisado en detalle por parte de una de ellas, quienes extrajeron y clasificaron los datos en una matriz elaborada en el programa de Excel y diseñada para tal fin, la cual contiene ocho ítems: título, autores, revista, año de publicación, país, propósito de la publicación, concepto y estrategias de promoción de la salud en el ámbito escolar que se plantean.
En la Figura 1 se muestra el flujograma de búsqueda y los artículos finalmente incluidos.
El análisis de la información recolectada se llevó a cabo mediante discusiones y consensos entre las investigadoras y se realizó en dos etapas: la primera, de corte descriptivo, en la cual se incluyeron los elementos relacionados con el panorama general encontrado, así: número de documentos por año, documentos e investigaciones realizadas por país, países con mayores publicaciones, autores más citados. La segunda etapa del análisis se caracterizó por la síntesis, comparación y discusión de la información extraída de las fuentes consultadas, con el fin de realizar una categorización abierta.
Resultados
Se encontraron un total de 182 artículos con los términos de búsqueda definidos, de los cuales fueron excluidos de la revisión 107 por no cumplir con los criterios establecidos. Finalmente, 75 artículos21-95 fueron seleccionados y analizados en el presente estudio.
En relación con las publicaciones científicas seleccionadas se identificó que proceden de siete países de Latinoamérica, donde se destaca la producción realizada por Brasil con 50 publicaciones. Se identificaron 46 revistas, como los medios de publicación de los artículos seleccionados (Tabla 1).
En cuanto a estas revistas, aunque no existen entre ellas marcadas diferencias en la distribución de los artículos revisados; se destaca la revista Ciência & Saúde Coletiva de Brasil, como aquella donde más se incluyeron artículos; además, se observa que son las revistas brasileras en las que más se publica sobre el tema de promoción de la salud en el ámbito escolar, sin embargo, una revista de México (Salud Pública de México), otra de Cuba (Revista Cubana de Salud Pública) y una de Colombia (Hacia la Promoción de la Salud), también realizan este tipo de divulgaciones, pero con una menor frecuencia (Tabla 1).
En cuanto a las personas autoras de los artículos, no se destaca alguna en especial por el número de publicaciones realizadas; en 37 publicaciones se identifican grupos de cuatro o más personas como autores, lo que denota la tendencia colaborativa en las investigaciones e iniciativas científicas. Por otra parte, cabe anotar que dichas personas son principalmente de disciplinas o profesiones del área de la salud (enfermería, nutrición, odontología, fonoaudiología, fisioterapia, salud pública, salud colectiva, optometria y medicina); y son pocas las que proceden del área de la educación y de las ciencias sociales (trabajo social, psicología, sociología y antropología).
Tendencias teóricas en las publicaciones de promoción de la salud en el ámbito escolar en Latinoamérica.
Las tendencias teóricas identificadas en los artículos revisados corresponden a aquellos constructos que fueron declarados por las personas autoras en la introducción de cada uno de los manuscritos, dado que es en esta sección donde se reflejan las posturas conceptuales bajo las cuales se desarrollan los procesos de investigación. A pesar de que los manuscritos incluidos contenían mención a la promoción de la salud, se evidencia que este constructo es utilizado en muchos casos como un concepto anexo y tangencial, por lo cual solamente 48 (64%) artículos realmente incluyeron constructos relacionados con la promoción de la salud en el ámbito escolar y los 27 (36%) restantes no reportan los referentes conceptuales bajo los cuales desarrollaron el estudio.
En relación con las tendencias teóricas de promoción de la salud en el ámbito escolar incluidas en los 48 artículos que las reportan, el 20,8% (10) de estos, tiene en cuenta el marco conceptual propuesto en los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), destacándose la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, como referente orientador para el desarrollo de los estudios.
Así mismo y debido a las dinámicas propias de Latinoamérica, de manera paulatina se fueron incorporando a los postulados internacionales, las iniciativas locales de países como Colombia, Brasil, Cuba, entre otros, quienes desarrollaron una serie de normativas y documentos oficiales para la implementación de la promoción de la salud en el ámbito escolar. Es así como, el 23% (11) de los 48 artículos incluye como referentes conceptuales documentos construidos al interior de los equipos ministeriales, secretarias de salud, educación, entre otros. Al revisar las personas autoras mayormente citadas para la delimitación conceptual, se destacan Paulo Marchiori Buss (Brasil) y Josefa Ippolito-Shepherd (OPS, Washington).
A continuación, se describen las categorías emergentes en relación con las tendencias teóricas de los artículos que las reportan.
Visión de la escuela como lugar propicio para el cuidado de la salud de los escolares.
En los documentos revisados se hace reiterativo el reconocimiento de la escuela como un espacio productor de salud, y a su vez, como un escenario propicio para el cuidado de la misma; por tanto, es vista como una herramienta social que contribuye a la promoción de la salud, a la reflexión para la toma de decisiones favorables y al fortalecimiento de las capacidades de las y los escolares y de la comunidad académica21-25. Esta visión se apoya en la teoría que en la infancia y especialmente en la edad escolar es cuando se adquieren y se construyen las competencias cognitivas y motoras que determinan, en gran parte, las capacidades futuras de ser y estar en el mundo26-27. La escuela es formadora de opiniones de niñas, niños, adolescentes y de sus familias, por tanto, es un dispositivo social que busca formar ciudadanas y ciudadanos conscientes y responsables, conocedores de sus derechos, críticos y constructores de conocimiento24,28. Como se identifica, algunas de las publicaciones hacen una reflexión o conceptualización relacionada con la visión de la escuela como un espacio de formación ciudadana que posibilita la construcción y la reproducción de la cultura, el pensamiento, la afectividad y las mejores formas de vivir y relacionarse con el entorno.
En algunos artículos, se identifica a la escuela como un actor fundamental para la producción de la salud, porque es allí donde se da educación integral, el desarrollo de habilidades personales y acciones que refuercen el buen vivir, convirtiéndose en un ambiente saludable y protector21,22.
Lo anterior, da cuenta de una tendencia a la conceptualización amplia del rol de la escuela en la construcción de la salud, pues ésta se entiende como un producto de la vida cotidiana, que abarca los aspectos socioculturales de las condiciones de vida, trascendiendo así el enfoque eminentemente biomédico.
Pese a lo anterior, se sigue relacionando el espacio escolar como el ideal para el desarrollo de acciones específicas y puntuales dirigidas a niñas, niños y adolescentes en situaciones prioritarias relacionadas con nutrición, actividad física, entre otros; explicado lo anterior, por la posición estratégica que tienen las escuelas en brindar acceso a una gran cantidad de población de un entorno específico.
Por otra parte, se identifican pocos artículos en los cuales se hace un desarrollo conceptual de la escuela como ambiente importante para la vida del colectivo docente29.
Promoción de la salud en el ámbito escolar comprendida como educación para el autocuidado y el fomento de estilos de vida.
En relación con el acercamiento conceptual de promoción de la salud en el ámbito escolar que presentan los 48 artículos que lo incluyen, se observa que los aspectos mencionados son retomados de lo propuesto por organismos internacionales y en documentos oficiales provenientes de países como Colombia, Brasil y Cuba. Es así como, se identifican posturas relacionadas con el hecho que la promoción de la salud en el ámbito escolar parte de una "visión integral y multidisciplinar del ser humano", que lo considera en su contexto familiar, comunitario, social y medioambiental, por lo anterior, las acciones de promoción de salud apuntan a desarrollar conocimientos, habilidades y destrezas para el autocuidado de la salud y la prevención de las conductas de riesgo; así como a fomentar un análisis sobre los valores, las conductas, las condiciones sociales y los estilos de vida de las personas implicadas24,30-32.
En las publicaciones se hace mención de la promoción de la salud en la escuela como una condición de posibilidad para el cambio en las prácticas de salud, las cuales pasan primero por una transformación en la actitud y una mejoría en los conocimientos, todo lo cual se impregna como parte de un proceso educativo33,34. Lo anterior refleja el enlace conceptual y práctico de la promoción de la salud en el ámbito escolar con la educación para la salud, pues se reitera el desarrollo de procesos de educación, información y comunicación, como sus ejes fundamentales35.
En menor proporción, algunos artículos desarrollan conceptualmente la promoción de la salud en el ámbito escolar a partir de una visión integral, multidisciplinar e intersectorial, en los cuales se reconoce la necesidad de actuación no sólo del sector salud, sino también de diferentes sectores y disciplinas23,36-38. Como actores clave se reconocen a profesionales de salud y educación, así como a familias, estudiantes alumnos y demás personas integrantes de la comunidad escolar, quienes deben estar integrados en el esfuerzo de transformar la escuela en un ambiente saludable.
Escuelas promotoras de la salud: trabajo intersectorial, desarrollo de políticas, conocimientos y ambientes.
Las conceptualizaciones utilizadas para la comprensión de escuelas promotoras de la salud recogen lo postulado por organismos internacionales, como la OMS y la OPS. De acuerdo con el contexto de país, cada uno de los 48 artículos realiza un acercamiento conceptual a la iniciativa, el cual, en su mayoría, recoge las posturas políticas e intencionalidades propias. Sin embargo, se pueden hallar puntos de encuentro en sus definiciones, a saber:
Solamente se identificaron dos publicaciones en las que se incorpora la perspectiva de desarrollo humano y el papel de las escuelas promotoras de la salud en la generación de relaciones socialmente igualitarias entre las personas, en la construcción de la ciudadanía, la democracia, el espíritu de comunidad y los derechos humanos24,40.
Tendencias prácticas en las publicaciones de promoción de la salud en el ámbito escolar en Latinoamérica.
En relación con las tendencias prácticas, en 47 artículos de los 75 seleccionados para la presente revisión, se reportan acciones relacionadas con la promoción de la salud en el ámbito escolar. A continuación, se describen las categorías emergentes según los hallazgos de la revisión de literatura realizada en estos artículos.
Actuar en los estilos de vida desde el sector salud con enfoque biologicista e higienista.
En el 44,6% (21) de los 47 artículos se identificó un enfoque biologicista en las prácticas en promoción de la salud en el ámbito escolar, con preeminencia del sector salud. Se destacó en los artículos en mención, que el elemento desencadenante de estas prácticas es la solución de una situación prioritaria, siendo la de mayor mención la alimentación escolar, seguida de otras, como: actividad física, higiene, lactancia materna, prevención del maltrato, convivencia escolar, habilidades psicosociales para la vida, salud bucal, salud auditiva y ergonomía29,41-48.
El escenario de desarrollo de estas prácticas es la institución educativa en donde confluyen diversas profesiones del sector salud, como: enfermería, medicina, psicología, fisioterapia y nutrición. Las principales acciones que se identificaron son: la educación grupal o individual, la remisión a servicios de salud y el desarrollo de acciones preventivas por parte de los profesionales de salud en la institución educativa.
En cuanto a las acciones educativas, en su mayoría se orientaron a la identificación de factores de riesgo, la socialización de procesos fisiológicos o patológicos, y en muy pocos casos, se encontraron acciones orientadas al desarrollo de habilidades psicosociales para la vida, autoestima y relaciones interpersonales. Se observó que estas acciones educativas son realizadas por profesionales de salud y con menor frecuencia, por docentes. En muy pocos casos se ha propiciado la incorporación de dichas acciones a los proyectos educativos institucionales o a los planes de estudio49,50.
En lo relativo a la remisión a servicios de salud, estas estuvieron motivadas por problemas de nutrición y maltrato, así como por la necesidad de valoración médica o psicológica. Así mismo, las acciones de prevención de enfermedades, realizadas por el sector salud en las instituciones educativas, se orientaron a la medición de la capacidad auditiva e índices de masa corporal y de salud bucal.
Se observó preeminencia del sector salud en los siguientes aspectos:
Por otro lado, las acciones realizadas están dirigidas especialmente a escolares, siendo estas en su mayoría talleres educativos o desarrollo de temáticas, donde en algunos casos, vinculan a familias y comunidad en la creación de consejos o grupos de apoyo. Se encontró referencia también a algunas intervenciones que incluyen el trabajo con docentes para transformar situaciones propias relacionadas con alimentación saludable, obesidad y relaciones de convivencia con escolares44,51-53. Es necesario mencionar que la vinculación de los docentes se da principalmente para apoyar las acciones que desarrollan otros sectores dentro de las instituciones educativas, siendo mencionado en uno de los artículos que el grupo docente siguen el mismo enfoque biologicista y de riesgo.
Actuar frente a situaciones prioritarias desde un enfoque intersectorial y de participación.
En el 40,4% (19) de los 47 artículos se identificaron algunas prácticas con enfoque intersectorial y de participación. Como elementos desencadenantes de las acciones en las escuelas se encuentran: la necesidad de resolver situaciones de salud prioritarias, relacionadas con la alimentación saludable, el consumo de sustancias psicoactivas, y la salud sexual y reproductiva con enfoque diferencial42,54,55. En contraste con lo anterior, se encontraron otras prácticas orientadas al desarrollo de políticas, el mejoramiento de ambientes físicos y el fortalecimiento de las relaciones intersectoriales56,57.
El escenario de desarrollo de estas prácticas es la institución educativa, en donde hay una participación importante de los equipos de docentes, un reconocimiento de la necesidad de vincular a otros sectores y cobra mayor relevancia la familia y la participación comunitaria.
Las principales acciones identificadas en las prácticas referenciadas por los artículos son: la incorporación de la promoción de la salud a los proyectos pedagógicos institucionales, la conformación de equipos que lideren la estrategia de escuelas promotoras de la salud, el mejoramiento de la infraestructura y la protección ambiental, la dotación de ayudas didácticas, el desarrollo de políticas institucionales, la afiliación de niñas y niños a sistemas de salud y el desarrollo de programas de salud escolar. Cabe señalar que no se encontraron prácticas que se desarrollaran a partir de una visión integradora de la promoción de la salud desde los cinco ejes propuestos en la literatura. Si bien se identifican dos o tres de estos ejes en una experiencia, en ninguna se observa dicha visión holista.
El factor común en los artículos revisados fue la necesidad de la intersectorialidad y la relación de esta con el éxito de la promoción de la salud en la escuela. En cuanto a las características de la intersectorialidad, se encontró que esta debe ser negociada y guiada por intereses comunes relacionados con la población escolar, que considere el contexto social y que se base en el diálogo permanente y la confianza. Se halló como función de la intersectorialidad, el hacer que la promoción de la salud sea exitosa en la escuela y ampliar el alcance de esta, incluyendo a familias y comunidades, siendo la escuela el escenario que congrega e impulsa23,36,40,58,59.
Cabe señalar que las acciones están dirigidas mayoritariamente a la población escolar. Los profesores también reciben formación en temas de interés y se destaca en un artículo que, aun cuando los equipos docentes tienen iniciativas propias, estas no son sostenibles si no están articuladas a los programas educativos y con los programas de salud que se llevan a la institución educativa, lo cual se relaciona con el trabajo intersectorial.
Evaluación orientada al diagnóstico y resultados y poco a la medición integral.
En diversos artículos se mencionan los resultados de la evaluación diagnóstica que sirvió de base para tomar decisiones en relación con la planificación de acciones, por lo general de tipo educativo (capacitaciones a maestros, personal del restaurante o cafetería escolar, actividades grupales dirigidas a niños o adolescentes, producción de materiales, entre otras)39,46,60-62. Por otra parte, se realizó este mismo tipo de evaluación con el propósito de identificar la magnitud y el tipo de problema, por ejemplo, "problemas del medio ambiente en la institución y situaciones desfavorables en los escolares, tanto a nivel familiar como individual", "índice de masa corporal, niveles de actividad física", "rutina y principales demandas de salud de los estudiantes", calidad de vida de los equipos docentes los profesores, problemas de salud vocal, problemas visuales, entre otros63-69. No obstante, dentro de las tendencias prácticas en evaluación reportadas en unos pocos artículos, se usó tanto para hacer un diagnóstico o línea de base, como para medir los resultados. Es muy notoria la orientación hacia la realización de mediciones principalmente de tipo cuantitativo.
En cuanto a la perspectiva amplia de promoción de la salud en el ámbito escolar reportada en las experiencias de evaluación de los artículos revisados, cabe anotar, en primer lugar, que es escasa esta perspectiva, y en segundo lugar, esta se orienta especialmente a medir aspectos como: la participación de la comunidad escolar, los ambientes escolares, las políticas, el trabajo intersectorial de educación y salud, problemas y barreras para la implementación de la promoción de la salud en la escuela y los logros alcanzados. Solamente se encontró un artículo, publicado en 2016, donde se reporta la validación de un instrumento para realizar la medición de la promoción de la salud en el ámbito escolar, el cual se diseñó a partir de las directrices de la Organización Mundial de la Salud para el contexto de las escuelas brasileras; los resultados muestran una validez y reproducibilidad aceptables70.
Conclusiones
Este estudio permitió identificar las principales tendencias teóricas y prácticas de la promoción de la salud en el ámbito escolar de Latinoamérica reportadas en la literatura; se resalta la tendencia de aumento de las publicaciones relacionadas con el tema, pues en los años 2013, 2016 y 2017 se ha visto un incremento del número de publicaciones al respecto, lo que da cuenta del interés del colectivo investigador en relación con el tema. Los hallazgos permiten hacer algunas reflexiones las cuales se pueden sintetizar de la siguiente manera:
Se identifica una incipiente fundamentación teórica de los artículos en relación con el fenómeno de estudio; pues tal y como se mencionó solamente un 64% de los manuscritos incluidos en esta revisión desarrollaron una conceptualización del tema, lo cual da cuenta de las carencias o falta de reporte de estas construcciones teóricas que son fundamentales para la orientación y posicionamiento de los investigadores frente a la temática. De la misma manera, la Carta de Ottawa1 continúa siendo un referente importante para las personas investigadoras; sin embargo, pocos documentos incluidos en esta revisión realizan una reflexión sobre las implicaciones de los postulados y de las estrategias o líneas de acción planteadas en dicha Carta en sus intervenciones y miradas de la promoción de la salud en el ámbito escolar.
Si bien los artículos tienen una mirada amplia en relación con la escuela como escenario propicio para la promoción de la salud, se identifica una brecha entre la teoría y la práctica, pues se encuentra arraigado el enfoque del modelo biomédico lo cual se ve reflejado en las intervenciones de tipo biologicista y con enfoque de riesgo las cuales son asumidas y dirigidas por el sector salud. Lo anterior, es coincidente con algunos estudios previos en relación con este aspecto, en los cuales se han identificado pocas experiencias de los países latinoamericanos y señalan una amplia gama de tipos de intervención utilizando el enfoque de EPS y una síntesis del estado actual de la evidencia de efectividad, mucha de ella relacionada con áreas específicas de la salud (salud mental, sexualidad, consumo de sustancias y alcohol, bullying, actividad física, alimentación, etc.)96-102. En contraste con lo anterior, sí se encuentran revisiones de estudios realizados en Latinoamérica103,104, pero, estas recogieron información de intervenciones realizadas hasta 2012, las cuales describen los resultados priorizados y las metodologías empleadas, así como la evaluación de efectividad como política pública.
Es necesario considerar, que la promoción de la salud en el ámbito escolar es un enfoque más amplio, que implica una búsqueda permanente de bienestar que va más allá de lo individual y requiere del análisis y trabajo articulado, desde los cinco ejes de promoción de la salud. De ahí la importancia, que, sin perder de vista que se tiene que atender situaciones prioritarias de la población escolar, se den orientaciones y lineamientos más integradores, articulados al análisis de determinantes sociales de la salud en el ámbito escolar.
Un aspecto emergente de la revisión tiene que ver con la intersectorialidad como práctica importante de la promoción de la salud en la escuela; si bien se cita de manera permanente persiste una visión sectorial de las situaciones de salud, en la cual los sectores poco se conocen los unos a los otros, no se planifica de manera adecuada y existe el reto que los actores quieran involucrarse en acciones de este tipo en donde los protagonismos son compartidos. El trabajo conjunto, la abogacía de los sectores salud y educación, así como la comprensión sobre el funcionamiento de las instituciones educativas, permite que la estrategia EPS se incluya en diferentes ámbitos de desarrollo institucional, lo que puede contribuir a su sostenibilidad y al liderazgo del sector educativo en la promoción de la salud en el ámbito escolar.
Así mismo, parte de la reflexión que surge de esta revisión tiene que ver con la necesidad de potenciar trabajos orientados al colectivo docente, pues en pocos de los documentos analizados se hace un desarrollo conceptual y mucho menos metodológico o práctico de la escuela como ambiente importante para la vida de este grupo poblacional de gran importancia para el entorno escolar. En este mismo sentido, es necesario promover investigaciones que permitan la medición integral de las intervenciones en el contexto escolar, pues éste tal vez es el aspecto menos desarrollado, por lo menos, en los estudios incluidos en esta revisión narrativa.
Teniendo en cuenta los aspectos mencionados, es necesario realizar una reflexión en la región que permita abordar el fenómeno desde otra orilla con un derrotero que converse con las posturas tradicionales pero que también dé un paso hacia intervenciones desde la mirada del desarrollo humano, la ciudadanía y la participación, los cuales permiten establecer puentes para el desarrollo de un buen vivir. En ese sentido, se identifican retos desde lo político en términos de la necesidad de realizar acciones de abogacía y cabildeo que permitan el reposicionamiento de la PSE en la agenda pública como un tema prioritario, y desde lo técnico, para el fortalecimiento de las intervenciones con una mirada integral e intersectorial, teniendo en cuenta los contextos, la multiculturalidad, pluralidad, el ciclo vital, entre otros.
Por lo anterior, es necesario ahondar en el tema de buenas prácticas como herramienta para investigadores, identificar metodologías apropiadas para investigar en promoción de la salud en el ámbito escolar y fomentar discusiones amplias respecto a la evaluación de la promoción de la salud, así como sobre su enfoque teórico amplio, con el fin de fortalecer la producción de literatura científica que, desde los constructos y las acciones, ofrezca evidencia de la efectividad de la PSE con mayor validez y objetividad.
Agradecimientos
El presente estudio se llevó a cabo gracias a la financiación otorgada por el Instituto Proinapsa de la Universidad Industrial de Santander.
Referencias
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